5334 W. 65th Street, Chicago, IL 60638 (Telefon) 773-735

5334 W. 65 Street, Chicago, IL 60638
th
(Telefon) 773-735-2000
(Fax) 773-735-6222
www.swhomeequity.org
WNIOSEK O UCZESTNICTWO W SOUTHWEST HOME EQUITY ASSURANCE PROGRAM
Właściciel nieruchomości/Kandydat
Nazwisko: ___________________________________________________ Nr domu # __________________
Adres: ______________________________________________________ Kod pocztowy ________________
Telefon: __________________________________________________________________________________
Telefon komórkowy: _______________________________________________________________________
Telefon w pracy: ___________________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________
Jak się dowiedziałeś/-łaś Programie?
Opis nieruchomości
__________________________________________________________
q 1 mieszkanie
q 2 mieszkania
q 3-4 mieszkania
q 5-6 mieszkań
Czy kandydat/ka posiada aktualną uwierzytelnioną wycenę? (nie starszą niż 6 miesięcy) q YES q NO
• Kandydat/ka zgadza się udostępnić swoją nieruchomość do wyceny przez rzeczoznawcę.
• Kandydat/ka potwierdza, że otrzymał informację dotyczącą jego/ jej praw, obowiązków
zobowiązań jako uczestnika oraz o Komisji Zarządzającej.
• Kandydat/ka zaświadcza, że on/ona lub członkowie rodziny zamieszkuje/ą wyżej wymienioną
nieruchomość jako stałe miejsce zamieszania.
Initials
_____
_____
_____
Wniosek złożony w dniu: ___________________________________________________________________
Opłata za wycenę w wysokości $ ________ zapłacona czekiem o numerze______________ lub w gotówce
Podpis kandydata/tki _____________________________________ Data ___________________________
Nr. karty Master card/Visa _________________________________ Data ważności __________________
Podpis ___________________________________________________________________________________