OŚWIADCZENIE o sporządzeniu planu bezpieczeństwa i ochrony

.............................................. ......................................
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
o sporządzeniu planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia
Ja niżej podpisany ..........................................................................................................................................
zamieszkały w ................................................................................................................................................
zgodnie z wymaganiami art. 41 ust. 4 pkt l w związku z art. 42 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.
Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2006r. Nr 156, poz. 1118 z późn. zm. ), oświadczam że został
sporządzony plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dla robót budowlanych:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
( określić obiekt budowlany)
na nieruchomości położonej w ..............................................................................................................................
decyzja pozwolenia na budowę nr ........................................................................................................................
...................................................
(podpis kierownika budowy)