doczlecenie badania w kierunku gruźlicy k
download 
Reklamacja Transkrypt
zlecenie badania w kierunku gruźlicy k
DO PRACOWNI DIAGNOSTYKI PRĄTKA GRUŹLICY POMORSKIEGO CENTRUM CHORÓB ZAKAŹNYCH I GRUŹLICY SP. Z O.O. ul. Smoluchowskiego 18, 80-214 Gdańsk tel./fax 58 341 40 41 wew. 247 ................................................................................. jednostka zlecająca / oddział ZLECENIE BADANIA W KIERUNKU GRUŹLICY nazwisko pacjenta K imię pacjenta - M płeć - data urodzenia (dd-mm-rok) PESEL ................................................................................................................................................................................................ adres zamieszkania (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, gmina) ............................................................................................................................................................................... dane kliniczne (rozpoznanie, stosowana antybiotykoterapia, choroby współistniejące) rodzaj materiału: □ plwocina □ wydzielina z drzewa oskrzelowego □ płyn z jamy opłucnej □ popłuczyny pęcherzykowo - oskrzelikowe (bal) □ mocz □ bioptat z ............................................................................... □ inny (wpisać jaki): ............ ............................................... metoda badania: tryb badania: □ posiew klasyczny* □ posiew w systemie automatycznym (łącznie z posiewem klasycznym*) □ standardowy □ pilny powód badania: □ diagnoza □ kontrola w trakcie leczenia □ kontrola po zakończeniu leczenia ............................................................................ data i godzina pobrania materiału ............................................................................ data i godzina przyjęcia materiału ............................................................................ podpis osoby pobierającej materiał ............................................................................ pieczątka i podpis lekarza zlecającego * posiew klasyczny: posiew na podłoża Loewensteina-Jensena i Stonebrinka • w przypadku niezaznaczenia metody badania wyboru dokona diagnosta labolatoryjny w oparciu o dane kliniczne i rodzaj materiału • w przypadku dodatniej hodowli zostanie wykonana identyfikacja gatunkowa i lekowrażliwość
