PROTOKÓŁ WYMIANY WODOMIERZA

Załącznik Nr 2
do umowy Nr OT.272.8.2013
z dnia ……………………..
PROTOKÓŁ WYMIANY WODOMIERZA
Odbiorca (imię, nazwisko, adres): …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Numer demontowanego wodomierza…………………………………………………...………
Średnica: ………………………..
Wskazanie wodomierza demontowanego: …………………….m3
Numer zamontowanego wodomierza…………………………………………………...………
Średnica:……………………….
Zamontowane materiały dodatkowe:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Odbiorca potwierdza wymianę wodomierza i nie wnosi zastrzeżeń do przeprowadzonych
prac.
Uwagi:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
……………………………….
(pieczęć i podpis)
(data i podpis)
WYKONAWCA
ODBIORCA