Oświadczenie informacje niejawne

 ………………………………………………. imię i nazwisko ………………………………………………. adres …………………………………
miejscowość, data OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………. legitymujący się dowodem osobistym seria/nr …………………………… oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie postępowania sprawdzającego według przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 182, poz. 1228 z późn. zm.), umożliwiającego uzyskanie poświadczenia bezpieczeństwa upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych. ………..………………………………… podpis własnoręczny składającego oświadczenie