docKARTA ZGŁOSZENIA ZAWODNIKA „SKUTER CROSS”
download 
Reklamacja Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA ZAWODNIKA „SKUTER CROSS”
KARTA ZGŁOSZENIA ZAWODNIKA „SKUTER CROSS” Nazwa imprezy Złatna 9 luty 2013 r. Miejscowość Data Dane zawodnika: ………………………………………… Nazwisko ………………………………………… Imię ………………………………………… Data urodzenia ………………………………………… Kod pocztowy ………………………………………… Miasto ………………………………………… Ulica ………………………………… Kraj ……………………………… Tel. Zgłaszany pojazd do zawodów (*można zaznaczyć dwie kategorie): Skuter Quad Oświadczam, że jestem świadom ryzyka i niebezpieczeństw mogących zaistnieć podczas zawodów. W związku z moim uczestnictwem przyjmuję na siebie pełną odpowiedzialność za ewentualne szkody wyrządzone przez moją osobę i jednocześnie zrzekam się wszelkich roszczeń do organizatora. Zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich zasad i regulaminu zawodów bez żadnego wyjątku, a także instrukcji i decyzji kierownictwa zawodów. Wszelkie oświadczenia zawarte w tym formularzu potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeby „Skuter Cross”, oraz mojego wizerunku do celów związanych z promocją: fotografie lub nagrania. ………………………………………… ………………………………………… Miejscowość i data Podpis zawodnika Gminny Ośrodek Kultury w Ujsołach 34-371 Ujsoły, ul. Bystra 1, NIP: 553-24-87-531, tel.: 33 8647 036, e-mail: [email protected] Bank Spółdzielczy w Rajczy, oddz. w Ujsołach: 92 8125 1018 0006 1476 2000 0010
