pobierz kartę zgłoszeniowa

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek najlepsza inwestycja
KARTA ZGŁOSZENIOWA NA SZKOLENIE
W ramach projektu pt. „ Szkolenia podstawą poprawy jakości opieki medycznej
w Pallmed Sp. z o.o.” Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Miejsce szkolenia: Centrum Edukacyjno-Naukowe im. Sue Ryder w Solcu Kujawskim
Termin szkolenia: 18.09.2012-13.12.2012 r.
Forma szkolenia: wykłady/warsztaty/ e-learning
Dane o uczestniku
1.
Imię
2.
Nazwisko
3.
Płeć
4.
PESEL
5.
Zawód
6.
Wykształcenie
7.
Doświadczenie zawodowe
8.
Ulica, nr domu, lokalu
9.
Miejscowość, kod pocztowy
10.
Obszar
11.
Województwo
12.
Telefon kontaktowy
□ Kobieta
□ Mężczyzna
□ Lekarz
□ Pielęgniarka
□ Opiekun medyczny
□ Psycholog/Rehabilitant
□ liceum medyczne, studium medyczne
□ licencjat
□ wyższe pielęgniarskie
□ wyższe medyczne
□ wyższe inne……………………………………
□ mniej niż 5 lat
□ 10-20 lat
□ 5-10 lat
□ powyżej 20 lat
□ obszar miejski
□ obszar wiejski
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek najlepsza inwestycja
13.
Adres poczty elektronicznej
14.
Forma zatrudnienia
w Pallmed Sp. z o.o
□ umowa o pracę
□ kontrakt
15.
Stanowisko pracy
□ pielęgniarka odcinkowa
□ pielęgniarka koordynująca
□ kierownik działu
□ lekarz dyżurny
□ kierownik medyczny
□ umowa zlecenie
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych danych potwierdzam informacje zawarte w zgłoszeniu.
Oświadczam, że wszelkie zmiany danych personalnych i teleadresowych będą
niezwłocznie zgłaszane Kierownikowi.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Zgłoszeniowej
na potrzeby rekrutacji projektu ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych
osobowych, Dz. U. Nr 133,poz.883).
……………………………………………………
data i czytelny podpis uczestnika projektu