Stan odżywienia a czynniki prognostyczne u pacjentów z przewlekłą

Stan odżywienia a czynniki prognostyczne u pacjentów z przewlekłą

Trafalska
Probl
Hig EEpidemiol
i wsp. Stan
2011,
odżywienia
92(1): 89-93
a czynniki prognostyczne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca
89
Stan odżywienia a czynniki prognostyczne u pacjentów
z przewlekłą niewydolnością serca
Nutritional status and prognostic factors in patients with chronic heart failure
Elżbieta Trafalska 1/, Marta Figwer 2/, Halina Komorowska 2/
1/
2/
Zakład Higieny Żywienia i Epidemiologii, Katedra Higieny i Epidemiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Oddział Kardiologii Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu
Cel pracy. Ocena stanu odżywienia pacjentów leczonych z powodu
zaawansowanej niewydolności krążenia oraz analiza występowania
negatywnych czynników prognostycznych u tych pacjentów w zależności
od parametrów stanu odżywienia.
Materiał i metody. Badaniem objęto 60 pacjentów w wieku 24-87 lat
(średnia wieku 65,4 lat), w tym 15 kobiet i 45 mężczyzn z zaawansowaną
niewydolnością serca w III lub III/IV stadium wg klasyfikacji NYHA. Badanie
przeprowadzono w latach 2009-2010. U wszystkich pacjentów wykonano
pełen komplet badań (badanie lekarskie, badanie antropometryczne, pomiar
składu ciała metodą bioimpedancji elektrycznej, badania biochemiczne),
zarówno w chwili przyjęcia do szpitala, jak i w trakcie leczenia oraz w czasie
zgłaszania się chorych na wizyty kontrolne w poradni przyszpitalnej.
Wyniki. W badanej przez nas grupie pacjenci z niską masą ciała
charakteryzowali się wyższą zawartością wody w ciele, niższymi wartościami
ciśnienia tętniczego krwi, lepszymi parametrami profilu lipidowego
(w zakresie poziomu HDL-cholesterolu i trójglicerydów), wyższymi stężenia
mi NT-proBNP oraz niższym poziomem hemoglobiny w surowicy. Wykazano
słabe dodatnie korelacje między stężeniem NT-proBNP a BMI i parametrami
składu ciała badanych.
Wnioski. Masa i skład ciała wiążą się z parametrami biochemicznymi
pacjentów z niewydolnością serca i powinny być brane pod uwagę w ocenie
rokowania u pacjentów z CHF.
Aim. The assessment of the nutritional status of patients treated with severe
chronic heart failure and the analysis of correlation between nutritional
status parameters and negative prognostic factors among these patients.
Material and methods. The study group consisted of 60 patients (15
women and 45 men) aged 24-87 years (mean age 65.4 years) with chronic
heart failure classified as category III or IV according to NYHA. The study
was conducted in 2009-2010. Each patient underwent a complete clinical
examination, an anthropometric analysis of body proportions, an analysis
of body composition (Bodystat1500MDD, Bodystat Ltd) and a blood test
for biochemical parameters.
Results. Examined patients with low body mass presented higher levels
of total body water, lower blood pressure values, better serum lipid
parameters (as far as HDL-cholesterol and triglycerides are concerned),
higher NT‑proBNP levels and lower levels of serum haemoglobin.
Conclusions. Body mass and composition correlate with biochemical
parameters of patients with chronic heart failure and should be taken into
consideration as prognostic factors.
Key words: chronic heart failure, NT-proBNP, nutritional status, body
composition
Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność serca, NT-proBNP, stan
odżywienia, skład ciała
© Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 89-93
www.phie.pl
Nadesłano: 24.01.2011
Zakwalifikowano do druku: 30.01.2011
Wprowadzenie
Przewlekła niewydolność serca (CHF – chronic
heart failure) jest ogólnoustrojową chorobą będącą
skutkiem dysfunkcji mięśnia sercowego (w przebiegu
choroby niedokrwiennej, zaburzeń rytmu, wad zastawkowych czy innych schorzeń serca). Szacuje się, że
jest to jedyna choroba układu sercowo-naczyniowego,
której zapadalność i częstość występowania stale się
Praca finansowana ze środków UM w Łodzi z pracy własnej nr 502-16-819
Adres do korespondencji / Address for correspondence
dr n. med. Elżbieta Trafalska
Zakład Higieny Żywienia i Epidemiologii
Katedra Higieny i Epidemiologii UM
ul. Jaracza 63, 90-251 Łódź
te. 42 678 16 88, e-mail: [email protected]
zwiększa i zaczyna przybierać rozmiary epidemii.
Jest to związane z systematycznym starzeniem się
społeczeństw, ale jest też konsekwencją nowoczesnego
leczenia ostrych powikłań zawału serca [1].
Według aktualnych wytycznych [1, 2, 3] ocena
rokowania jest niezbędną częścią kompleksowego
postępowania u chorych z przewlekłą niewydolnością
krążenia. Podstawowymi czynnikami prognostycznymi, jakie należy brać pod uwagę szacując ryzyko niekorzystnego przebiegu choroby i ewentualnego zgonu,
90
Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 89-93
są: wiek pacjenta, obecność choroby niedokrwiennej
serca, ciśnienie tętnicze, wydolność nerek, gospodarka
węglowodanowa, morfologia krwi oraz masa ciała.
Poza sercowymi czynnikami ryzyka, największą wagę
przykłada się do szeroko rozumianego stanu odżywienia pacjenta, w tym do bilansu wodnego i azotowego
organizmu [4, 5, 6, 7].
Do oceny statystycznej wyników badań wykorzystano pakiet Statistica 8. Istotność różnic między średnimi oceniono nieparametrycznym testem
Kruskala-Wallisa, a korelacje między NT-proBNP
a antropometrycznymi i biochemicznymi parametrami stanu odżywienia – za pomocą współczynnika
korelacji Pearsona (przy p<0,05).
Cel pracy
Wyniki i ich omówienie
Ocena stanu odżywienia pacjentów leczonych
z powodu zaawansowanej niewydolności krążenia
oraz analiza występowania negatywnych czynników
prognostycznych u tych pacjentów w zależności od
parametrów stanu odżywienia.
W projekcie badawczym udział wzięło 60 pacjentów w wieku 24-87 lat (średnia wieku 65,4±11,3
lat), w tym 15 kobiet (25%) i 45 mężczyzn (75%).
Większość pacjentów (58,3%) została na podstawie
badania klinicznego zakwalifikowana do III/IV klasy
NYHA. Zdecydowana większość badanych prezentowała typowe kliniczne cechy niewydolności krążenia
– zastój nad polami płucami (83,3%), obrzęki kończyn
dolnych (73,3%), u 13,3% pacjentów stwierdzono
wodobrzusze. Pełną charakterystykę badanej grupy
przedstawia tabela I.
Materiał i metody
Badaniem objęto 60 pacjentów z zaawansowaną
niewydolnością serca w III lub III/IV stadium wg
klasyfikacji NYHA (New York Heart Association). Są
to osoby na stałe pozostające pod opieką Poradni Kardiologicznej przy Szpitalu Wojewódzkim w Zgierzu,
które w okresie zaostrzeń przewlekłej niewydolności
krążenia są hospitalizowane w Oddziale Kardiologicznym. Badanie przeprowadzono w latach 2009-2010.
U wszystkich pacjentów wykonano pełen komplet
badań (badanie lekarskie, badanie antropometryczne,
pomiar składu ciała metodą bioimpedancji elektrycznej, badania biochemiczne), zarówno w chwili przyjęcia do szpitala, jak i w trakcie leczenia oraz w czasie
zgłaszania się chorych na wizyty kontrolne w poradni
przyszpitalnej.
W badaniu podmiotowym i przedmiotowym
zwrócono szczególną uwagę na występowanie cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego w wywiadzie oraz
obecność klinicznych objawów niewydolności krążenia (cechy zastoju nad polami płucnymi, obrzęki,
wodobrzusze).
Badanie antropometryczne obejmowało pomiary
masy ciała (przy przyjęciu do szpitala oraz przy wypisie – po zastosowaniu terapii lekami moczopędnymi), wzrostu oraz wyliczenie wskaźnika masy ciała
BMI. Określono także dokładne parametry składu
ciała (% zawartość tłuszczu w ciele, masę tłuszczu,
beztłuszczową masę ciała i zawartość wody) metodą
bioimpedancji elektrycznej (Bodystat 1500 MDD
firmy Bodystat Ltd, Wielka Brytania).
W zakresie biochemicznych parametrów stanu
odżywienia oceniono profil lipidowy krwi (stężenie
cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, HDLcholesterolu i trójglicerydy) oraz poziom hemoglobiny.
Oznaczenia te wykonano w laboratorium przyszpitalnym. Dodatkowo oznaczono też stężenie N-końcowego fragmentu mózgowego peptydu natriuretycznego
(NT-pro-BNP) w surowicy krwi.
Tabela I. Charakterystyka badanej grupy
Table I. Characteristics of the studied group
Wiek (lata), X±SD
Płeć (K/M)
Cukrzyca typu 2 (w wywiadzie)
Występowanie objawów klinicznych:
objawy zastoju nad płucami
obrzęki
wodobrzusze
Ciśnienie tętnicze krwi (mm Hg):
skurczowe, X±SD
rozkurczowe, X±SD
Klasa NYHA:
III
III/IV
IV
Rozmiary i skład ciała* X ±SD
masa ciała (kg)
wysokość ciała (cm)
BMI (kg/m2)
zawartość tłuszczu (%)
masa tłuszczu (kg)
beztłuszczowa masa ciała (%)
beztłuszczowa masa ciała (kg)
zawartość wody (%)
zawartość wody (litry)
Stężenie we krwi: X ±SD
cholesterol całkowity (mmol/l)
HDL-cholesterol (mmol/l)
LDL-cholesterol (mmol/l)
trójglicerydy (mmol/l)
hemoglobina (g/l)
NT-proBNP (pg/ml):
przy przyjęciu
przy wypisie
65,4±11,3
15 / 45
19 (31,7%)
50 (83,3%)
44 (73,3%)
8 (13,3%)
126,6±27,6
76,5±15,1
23 (38,3%)
35 (58,3%)
2 (3,4%)
86,1±19,1
171,4±8,2
29,3±6,2
30,4±7,7
28,8±10,4
69,6±7,7
63,9±11,5
51,4±5,6
47,2±8,4
4,24±1,06
1,12±0,35
2,74±0,99
1,36±0,64
13,4±1,8
5304,4±7982,8
1385,0±1218,5
* przy wypisie ze szpitala, po zastosowaniu leczenia farmakologicznego
(m.in. leków moczopędnych)
Trafalska E i wsp. Stan odżywienia a czynniki prognostyczne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca
Średnia masa ciała badanych wynosiła 86,1 kg
(najniższa masa ciała – 49 kg, najwyższa – 165 kg),
a średni wskaźnik BMI – 29,3 kg/m2 (poszczególne
wartości mieściły się w zakresie od 18,04 do 53,27
kg/m2). Stan odżywienia pacjentów był więc bardzo
zróżnicowany, jednak przeważały osoby z nadmierną
masą ciała; niedostateczną masę ciała (BMI<22 kg/
m2) stwierdzono u 6 osób (10%), prawidłowe proporcje ciała (BMI 22-25 kg/m2) – u 7 osób (11,7%),
nadwagę (BMI 25-30 kg/m2) u 22 osób (36,7%), zaś
otyłość (BMI> 30 kg/m2) u 25 badanych pacjentów
(41,6%).
Wraz ze wzrostem BMI zmieniały się parametry
składu ciała badanych (w kierunku zwiększania się
zawartości tłuszczu, a zmniejszania się masy beztłuszczowej i zawartości wody w ciele).
Średnia całkowita procentowa zawartość wody
w organizmie kształtowała się na poziomie 51,4%
masy ciała, najwyższa była u pacjentów z BMI<22
kg/m2 (58,4%), a najniższa – u pacjentów otyłych
(48,7%). Określenie całkowitej zawartości wody
w ciele (TBW – Total Body Water) nie jest jednak
wystarczające do określenia stopnia zatrzymywania
wody w organizmie, a z takim zjawiskiem mamy do
czynienia u pacjentów z CHF. Najlepszym wskaźnikiem byłaby w takiej sytuacji ocena zawartości wody
pozakomórkowej (EBW – Extracellular Body Water),
jednak Bodystat 1500 MDD nie ma możliwości jej
oznaczenia.
Masa ciała, jako podstawowy parametr świadczący o stanie odżywienia energetyczno-białkowego
człowieka, jest jednym z ważniejszych pozasercowych
czynników rokowniczych w przewlekłej niewydolności krążenia. Otyłość jest znanym czynnikiem ryzyka
91
chorób sercowo-naczyniowych i rozwoju CHF, sprzyja
również rozwojowi zaburzeń lipidowych i węglowodanowych oraz nadciśnieniu tętniczemu, które
są niezależnymi negatywnymi czynnikami ryzyka
niekorzystnego przebiegu choroby i umieralności
w populacji generalnej [8, 9, 10]. Jednak pojawia się
coraz więcej doniesień dowodzących, że wyższa masa
ciała i wyższy wskaźnik BMI kojarzą się z lepszym rokowaniem u pacjentów ze stabilną CHF. W światowej
literaturze naukowej mówi się wręcz o „paradoksie
otyłości” („obesity paradox”) [11, 12, 13].
Szacuje się, że nawet u 50% pacjentów z ciężką
niewydolnością krążenia występuje kliniczne lub
subkliniczne niedożywienie. Obniżona w stosunku do
norm masa ciała wynika nie tylko z obniżenia masy
tłuszczowej, ale także beztłuszczowej masy ciała. Pacjenci z CHF są bowiem hypermetaboliczni; obserwuje
się u nich ujemny bilans azotowy, co świadczy o nasilonym katabolizmie białka ustrojowego, zwłaszcza
w tkance mięśniowej. Skutkiem jest hypoalbuminemia
i atrofia mięśniowa (wyniszczenie sercowe – „cardiac
cachexia”). Niedożywienie białkowe wiąże się zaś
z nadprodukcją TNF-α i innych czynników prozapalnych (MICS – Malnutrition-Inflammation Complex
Syndrom), które nasilają proces chorobowy [4, 6, 14].
Niewątpliwie więc lepszy stan odżywienia pacjenta
wiąże się z lepszym rokowaniem i jednym z celów
leczenia powinna być walka z niedożywieniem. Należy jednak ostrożnie podchodzić do kwestii otyłości
i CHF, ale jednocześnie z dużą rozwagą planować też
redukcję masy ciała, zwłaszcza w niekontrolowany
sposób i za pomocą niezbilansowanej diety. Otyłość
nie wyklucza niedożywienia (w rozumieniu niedoboru w organizmie ważnych składników odżywczych),
Tabela II. Parametry kliniczne i biochemiczne w zależności od wskaźnika BMI
Table II. Clinical and biochemical parameters according to BMI
Parametr X±SD (zakres)
BMI
P
< 22 kg/m2
n=6 (10%)
22-25 kg/m2
n=7 (11,7%)
25-30 kg/m2
n=22 (36,7%)
> 30 kg/m2
n=25 (41,6%)
ciśnienie skurczowe krwi (mm Hg)
99,2±24,2 (70–130)
112,5 ±14,7 (90–135)
126,4±24,5 (85–180)
140,0±27,7 (100–200)
0,02
ciśnienie rozkurczowe krwi (mm Hg)
65,0 ±18,7 (40–90)
71,7±16,0 (50–90)
77,1±13,8 (50–100)
81,0±13,7 (60–110)
0,04
NT-proBNP (pg/ml)
9109,2±12595,2
(1652–27961)
7459,5 ±7431,6
(1961–18305)
3285,4±2429,4
(485–7961)
5023,8±9568,8
(156– 5000)
ns
Hemoglobina (g/l)
12,86±1,74 (11,0–14,7)
13,30±1,51 (1,1–15,1)
13,57±1,99 (9,1–16,1)
13,46±1,77 (10,4–17,1)
ns
4,61±1,05 (3,8–5,8)
3,73±0,68 (3,10–4,60)
4,18±1,01 (2,90–6,20)
4,34±1,21 (1,90–7,00)
ns
HDL-cholesterol (mmol/l)
1,47±0,50 (0,91–1,87)
1,05±0,50 (0,55–1,72)
0,96±0,21 (0,74–1,32)
1,15±0,31 (0,56–1,64)
0,03
LDL-cholesterol (mmol/l)
3,01 ±0,90 (2,00–3,70)
3,08±0,90 (2,40–4,40)
2,70±0,21 (1,40–4,50)
2,63±1,08 (0,60–4,80)
ns
trójglicerydy (mmol/l)
0,95±0,08 (0,90–1,04)
0,79±0,24 (0,47–1,04)
1,31±0,52 (0,50–2,18)
1,64±0,74 (0,62–3,09)
ns
zawartość tłuszczu (%)
20,8±3,1 (18,6–23,0)
24,3±2,8 (22,3–26,3)
26,7±7,5 (18,0–41,7)
34,2±5,8 (23,2–42,2)
<0,01
masa tłuszczu (kg)
14,2±5,3 (10,5–18,0)
19,2±5,2 (15,6–22,9)
23,1±7,5 (13,3–37,5)
34,8±7,7 (19,0–50,2)
<0,01
beztłuszczowa masa ciała (%)
78,7±9,8 (76,0–81,4)
75,7±2,8 (73,7–77,7)
73,3±7,4 (58,3–82,0)
65,8±5,8 (57,8–76,8)
0,02
beztłuszczowa masa ciała (kg)
55,3±13,2 (46,0–64,7)
59,2±6,9 (54,4–64,1)
62,5±5,3 (52,5–69,1)
67,0±13,2 (51,8–97,3)
ns
zawartość wody (%)
58,4±2,3 (56,8–60,0)
55,8±2,0 (54,4–57,3)
54,1±5,5 (43,0–60,5)
48,7±4,3 (42,7–57,2)
0,03
zawartość wody (litry)
40,8±9,8 (33,9–47,7)
43,7±5,1 (40,1–47,3)
46,1±3,9 (38,7–51,0)
49,6±9,6 (38,6–71,8)
ns
cholesterol całkowity (mmol/l)
ns - różnice nieistotne statystycznie
92
Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 89-93
a niewłaściwie poprowadzona kuracja odchudzająca
może te niedobory nasilić.
W badanej przez nas grupie, pacjenci z niską masą
ciała charakteryzowali się istotnie niższymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi, lepszymi parametrami
profilu lipidowego (w zakresie poziomu HDL-cholesterolu i trójglicerydów), ale mieli też najniższy
poziom hemoglobiny (tab. II).
Niedobór masy ciała u pacjentów z CHF wiąże się
nie tylko z pogorszeniem stanu odżywienia białkowego
organizmu, ale również predysponuje do wystąpienia
niedoborów innych ważnych składników odżywczych,
m.in. czynników krwiotwórczych. Stąd u pacjentów
niedożywionych obserwuje się obniżone wartości hematokrytu i niskie poziomy hemoglobiny, zaś anemia
uznana została za ważny negatywny czynnik prognostyczny w przebiegu przewlekłej niewydolności serca
[7, 15].
Hematokryt i poziom hemoglobiny są też odwrotnie skorelowane ze stężeniem NT-proBNP we krwi
chorych na CHF – i to niezależnie od BMI i echokardiograficznych cech niewydolności serca.
Osoczowe peptydy natriuretyczne, zwłaszcza
BNP (Brain Natriuretic Peptide – mózgowy peptyd
natriuretyczny) i NT-proBNP (N-terminal proBNP
– N-końcowy fragment mózgowego peptydu natriuretycznego) są neurohormonami, syntetyzowanymi
w miokardium komór serca, uwalnianymi do krążenia
w odpowiedzi na rozciągnięcie komórek mięśnia sercowego. Podstawowym efektem ich działania jest diureza
wywoływana wzrostem filtracji kłębuszkowej i zahamowaniem resorpcji sodu, zwiększone wydalanie sodu
Tabela III. Korelacje między stężeniem NT-proBNP a parametrami stanu
odżywienia (przy p<0,05)
Table III. Correlations between NT-proBNP levels and nutritional status
parameters
hemoglobina (g/l)
cholesterol całkowity (mmol/l)
HDL-cholesterol (mmol/l)
LDL-cholesterol (mmol/l)
trójglicerydy (mmol/l)
BMI (kg/m2)
zawartość tłuszczu (%)
masa tłuszczu (kg)
beztłuszczowa masa ciała (%)
beztłuszczowa masa ciała (kg)
całkowita zawartość wody (%)
całkowita zawartość wody (litry)
Współczynnik r Spearmana
-0,16
-0,18
-0,19
-0,18
-0,18
0,11
- 0,01
0,11
0,04
0,37
-0,04
0,21
oraz rozszerzenie naczyń krwionośnych, co prowadzi
do obniżenia ciśnienia tętniczego i spadku obciążenia
wstępnego komór serca. Podwyższone stężenia peptydów natriuretycznych stwierdza się u pacjentów
z przewlekłą niewydolnością serca, a wartości tych
stężeń wzrastają proporcjonalnie do zaawansowania
dysfunkcji lewej komory i nasilenia objawów niewydolności serca. Dzięki temu są one uznanymi czynnikami
diagnostycznymi i prognostycznymi w CHF [16, 17,
18, 19].
W badanej przez nas grupie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością krążenia, najwyższe średnie
wartości NT-proBNP stwierdzano u osób z najniższą
masą ciała (9109,2 ng/ml), najniższymi średnimi wartościami tego parametru cechowała się grupa chorych
z nadmiarami masy ciała (dla osób z nadwagą 3285,4
ng/ml, a dla osób otyłych – 5023,8 ng/ml). Obserwację tą potwierdzają dane literaturowe – w licznych badaniach klinicznych stwierdzono bowiem, że poziom
NT-proBNP w surowicy jest odwrotnie skorelowany
z BMI. W otyłości skojarzonej z CHF obserwuje się
bowiem zwiększoną ekspresję genu NPR-C (natriuretic
peptide clearance receptor) w adipocytach, co nasila
peryferyjną eliminację NT-proBNP z krążenia. N-końcowy fragment mózgowego peptydu natriuretycznego
wykazuje ponadto efekt lipolityczny, stąd u otyłych
pacjentów chorujących na przewlekłą niewydolność
serca obniżenie stężenia NT-proBNP może wiązać się
z mniejszą utratą masy ciała i lepszym rokowaniem
[20, 21, 22, 23, 24, 25].
W badaniach przez nas przeprowadzonych wykazano słabe dodatnie korelacje między stężeniem
NT-proBNP a BMI, masą tłuszczową i beztłuszczową
ciała oraz całkowitą zawartością wody, zaś ujemne – ze
stężeniem hemoglobiny i wskaźników lipidowych krwi
(tab. 3.).
Wnioski
1. Masa i skład ciała wiążą się z biochemicznymi parametrami pacjentów z zaawansowaną przewlekłą
niewydolnością serca i powinny być brane pod
uwagę w ocenie rokowania u tych pacjentów.
2. Niska masa ciała i obniżone wartości biochemicznych parametrów stanu odżywienia są ważnymi
negatywnymi czynnikami rokowniczymi w przebiegu przewlekłej niewydolności serca.
3. Całkowita zawartość wody w ciele jest bardzo słabo skorelowana z wartością wskaźnika NT-proBNP i nie jest wystarczająca do określenia stopnia
zatrzymywania wody w organizmie i ciężkości
stanu klinicznego.
Trafalska E i wsp. Stan odżywienia a czynniki prognostyczne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca
93
Piśmiennictwo / References
1. Szczeklik A, Tendera M. Kardiologia. Podręcznik oparty na
zasadach EBM. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.
2. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in
heart failure. An update of the 2008 ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and
the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization
therapy. Eur Heart J 2010, 31: 2677-2687.
3. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2008. The Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
2008 of the European Society of Cardiology. Developed
in collaboration with the Heart Failure Association of
the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008, 29:
2388‑2442.
4. Anker SD, Chua TP, Ponikowski P, et al. Hormonal changes
and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and
their importance for cardiac cachexia. Circulation 1997, 96:
526-534.
5. Aquilani R, Opasich C, Verri M, et al. Is nutritional intake
adequate in chronic heart failure patients? J Am Coll Kardiol
2003, 42:1218 –1223.
6. Kalantar-Zadeh K, Ikizler A, Block G, et al. Malnutrition
inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes
and consequences. Am J Kidney Dis 2003, 42: 864-881.
7. Muscari A, Berzigotti A, Bianchi G, et al. Non-cardiac
determinants of NT-proBNP levels in the elderly: Relevance
of haematocrit and hepatic steatosis. Eur J Heart Failure
2006, 8:468-476.
8. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et al. The
relationship between obesity and mortality in patients with
heart failure. J Am Coll Cardiol 2001, 38: 789-795.
9. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D. Obesity and the risk of heart
failure. N Engl J Med 2002, 347: 305-313.
10. Kistorp C, Faber J, Galatius S, et al. Plasma adiponectin, Body
Mass Index, and mortality in patients with chronic heart
failure. Circulation. 2005,112: 1756-1762.
11. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, et al. Reverse
epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in
patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004,
43: 1439-1444.
12. Lavie CJ, Mehra MR, Milani RV. Obesity and heart failure
prognosis: paradox or reverse epidemiology? Eur Heart J
2005, 26: 5-7.
13. Lavie CJ, Milani RV. Obesity and cardiovascular disease:
the Hippocrates paradox? J Am Coll Cardiol 2003, 42:
677‑679.
14. Straburzyńska-Migaj E, Gwizdała A, Sieniawski A, et al.
Leptin and inflammation in patients with chronic heart
failure. Kardiol Pol 2010, 68 (11): 1243-1247.
15. Tsuji H, Nishino N, Kimura Y. Haemoglobin level influences
plasma brain natriuretic peptide concentration. Acta Cardiol
2004, 59: 527-31.
16. Deo R, de Lemos JA. B-type natriuretic peptide in ischemic
heart disease. Curr Cardiol Rep 2003, 5 (4): 271-277.
17. Galvani M, Ottani F, Oltrona L. N-terminal pro-brain
natriuretic peptide on admission has prognostic value across
the whole spectrum of acute coronary syndromes. Circulation
2004, 110 (2): 128-134.
18. Grabowski M, Filipiak KJ. Czynnik natriuretyczny typu B
w schorzeniach układu sercowo-naczyniowego. Choroby
Serca Naczyń 2006,3 (2): 106-112.
19. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic
peptide in cardiovascular disease. Lancet 2003, 362:
316‑322.
20. Horwich TB, Hamilton MA, Fonarow GC. B-type natriuretic
peptide levels in obese patients with advanced heart failure.
J Am Coll Cardiol 2006, 47: 85-90.
21. McCord J, Mundy BJ, Hudson MP. Relationship between
obesity and B-type natriuretic peptide levels. Arch Intern
Med 2004, 164: 2247-2252.
22. Mehra MR, Uber PA, Park MH, et al. Obesity and suppressed
B-type natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll
Cardiol 2004, 43: 1590-1595.
23. Sarzani R, Strazzullo P, Salvi F. Natriuretic peptide clearance
receptor alleles and susceptibility to abdominal adiposity.
Obes Res 2004,12: 351-356.
24. Sengenes C, Berlan M, De Glisezinski I, et al. Natriuretic
peptides: a new lipolytic pathway in human adipocytes.
FASEB J 2000, 14: 1345-1351.
25. Wang TJ, Larson MG, Levy D. Impact of obesity on plasma
natriuretic peptide levels. Circulation 2004, 109: 594-600.