STAROSTWO POWIATOWE W SZTUMIE

.....................................................
(miejscowość, data)
STAROSTWO POWIATOWE W SZTUMIE
WYDZIAŁ ARCHITEKTURY, BUDOWNICTWA
I ROZWOJU POWIATU
WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY
Inwestor:
.........................................................................................................................................................................
(nazwa i adres inwestora)
..........................................................................................................................................................................
Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2006 r., Nr 156,
poz. 118 z późn. zm.),
wnioskuję o wydanie dziennika budowy dla inwestycji polegającej na:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
(rodzaj i miejsce inwestycji)
na przeprowadzenie której została wydana decyzja – pozwolenie na budowę / rozbiórkę
Nr ............................... z dnia ......................................
................................
(podpis wnioskodawcy)