FIRMULARZ CENOWY OFERTY a. badania podstawowe

Załącznik nr 1
FIRMULARZ CENOWY OFERTY
DZ-2501/2816/416/12
a. badania podstawowe
grupy pracowników
przewidywana ilość (osób lub
częstotliwość wykonywania
czynności w okresie 12 m-cy)
nazwa badania
cena jednostkowa
brutto
wartość brutto
1
2
3
4
2x4
pracownik biurowy
16
pracownik na stanowisku
kierowniczym
13
pracownik mający kontakt z
czynnikiem szkodliwym
127
lekarz specjalista medycyny pracy
okulista
dobór szkieł
analiza moczu
OB.
morfologia
lekarz specjalista medycyny pracy
okulista
dobór szkieł
analiza moczu
OB.
morfologia
oznaczenie cholesterolu całkowitego we
krwi
HDL
LDL
trójglicerydy
badanie EKG
lekarz specjalista medycyny pracy
okulista
dobór szkieł
analiza moczu
OB.
morfologia
próby watrobowe - zwiazki organiczne
lekarz specjalista medycyny pracy
okulista
dobór szkieł
analiza moczu
OB.
pracownik wykonujący pracę
na wysokości pow. 3 metrów
20
pracownik ochrony
3
kierowca
Posiedzenia komisji BHP
Przegląd warunków pracy
3
4
1
Szczepienia p/kleszczowemu
zapaleniu opn
mózgowych(badanie lekarskie,
koszt szczepionki, wykonanie
szczepienia)
2
Szczepienia p/tężcowi(badanie
lekarskie, koszt szczepionki,
wykonanie szczepienia)
2
Szczepienia p/durowi(badanie
lekarskie, koszt szczepionki,
wykonanie szczepienia)
2
morfologia
neurolog
otolaryngolog
lekarz specjalista medycyny pracy
okulista
dobór szkieł
analiza moczu
OB.
morfologia
badania na licencję pracownika ochrony
lekarz specjalista medycyny pracy
okulista
dobór szkieł
analiza moczu
cukier
OB.
morfologia
badania psychotechniczne
OGÓŁEM
b. Cena dodatkowej wizyty u specjalisty w przypadku gdy lekarz medycyny pracy uzna za niezbędne do wydania
zaświadczenia(alergolog, chirurg, pulmunolog, dermatolog, gastrolog, internista, kardiolog, laryngolog, urolog,
psycjhiatra, ortopeda, diabetolog, endokrynolog, psycholog)
cena jednostkowa brutto
c. Cena dodatkowych badań diagnostycznych w przypadku gdy lekarz medycyny pracy uzna za niezbędne do
wydania zaświadczenia(EKG, badanie słuchu - audiometryczne, RTG kl. piersiowej pełnowymiarowe, spirometria)
Cena jednostkowa brutto
d. cena dodatkowych badan laboratoryjnych w przypadku gdy lekarz medycyny pracy uzna za niezbędne do wydania
zaświadczenia(fosforany nieorganiczne, wapń całkowity, chlorki, potas, sód, cholesterol całkowity, fosfataza
alkaliczna, aminotransferaza alaninowa, aminotransferaza asparginianowa, bilirubina całkowita,
gammaglutamylotranspeptydaza, glukoza, mocznik, białko całkowite, kreatynina, krew utajona w kale)
Cena jednostkowa brutto
Ceny badań dodatkowych diagnostycznych, laboratoryjnych oraz ceny dodatkowych wizyt u lekarzy specjalistów nie mogą
być wyzsze niż wynikałoby to z cennika Wykonawcy i będą one stałe w czasie trwania umowy.
Do każdego wydawanego zaświadczenia powinna być dołączona informacja, jakie badanie zostało zlecone przez
lekarza medycyny pracy.
Data i podpis