KARDIOLOGIA DZIECIĘCA Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec

KARDIOLOGIA DZIECIĘCA
Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec
Kardiologia dziecięca
jest bardzo dynamicznie rozwijającą się specjalnością pediatrii i
kardiologii. Szacuje się, że w Polsce rocznie rodzi się rocznie około 3.500 z wadami
wrodzonymi serca. Około 30% z nich wymaga natychmiastowego leczenia w pierwszych
dniach życia, około 20-30% wymaga leczenia wieloetapowego a u około 60% leczonych
procedury kardiochirurgiczne i przezskórne kardiologiczne wykonywane są w pierwszym
roku życia. Jeszcze do niedawna wydawało się, że w skali ogólnopolskiej zachowujemy pełną
kontrolę nad potrzebami populacji dzieci z chorobami układu krążenia. Jednak od około 2 lat
sytuacja zaczęła się systematycznie pogarszać, ośrodki o najwyższym stopniu referencyjności
stają się niewydolne, brakuje w tych oddziałach miejsc i personelu, w niektórych ciągle
brakuje sprzętu lub jego wymiana/modernizacja nie nadąża za zużyciem i obciążeniem. We
wszystkich tych ośrodkach obserwujemy zwiększoną liczbę dzieci, zwłaszcza noworodków w
stanach zagrożenia życia. Powtarzają się sytuacje, kiedy w ośrodkach referencyjnych nie
można znaleźć natychmiast miejsca dla noworodka z krytyczną wadą serca. Uważamy, że
przyczynami tej zwiększonej liczby dzieci wymagających opieki ośrodków referencyjnych
kardiologii dziecięcej są:
• Nieco większa liczba urodzeń w niektórych regionach kraju, co powoduje że rodzi się
więcej dzieci z wadami serca.
• Znacznie lepsza rozpoznawalność wad serca bezpośrednio po urodzeniu w oddziałach
noworodkowych. Przyczyniły się do tego prowadzone w ciągu ostatnich 6 lat w
ramach programu POLKARD programy edukacyjne dla lekarzy neonatologów
obejmujące zarówno szkolenie teoretyczne jak i naukę wykonywania i interpretacji
badania echokardiograficznego.
• Wzrastająca liczba dzieci leczonych wieloetapowo, wymagających powtarzania badań
inwazyjnych i nieinwazyjnych w ośrodkach referencyjnych w celu monitorowania
stanu układu krążenia i ustalania terminów następnych etapów leczenia.
• W wielu przypadkach dzieci z ciężką patologią układu krążenia oraz wieloma
problemami zdrowotnymi dotyczącymi innych układów i narządów są przez szereg
miesięcy hospitalizowane w kardiologicznych oddziałach wysokospecjalistycznych
ponieważ są trudności z przekazaniem ich do oddziałów pediatrycznych lub
1
oddziałów terenowych kardiologii dziecięcej, które nie są przygotowane do leczenia
tak ciężko chorych dzieci.
• Lepsza przeżywalność wcześniaków wśród których jest większy odsetek wad serca niż
w populacji donoszonych noworodków.
Niemal wszystkie istotne problemy kardiologii dziecięcej, a zwłaszcza te które związane są z
intensywnym leczeniem zachowawczym, kwalifikacją do leczenia kardiochirurgicznego lub
kardiologicznego przez skórnego, inwazyjnymi metodami leczenia oraz kontrolą po leczeniu
zabiegowym rozwiązywane są w ośrodkach referencyjnych kardiologii dziecięcej. Takich
ośrodków w Polsce jest 9 ale tylko
w 5 z nich wykonuje się wszystkie procedury
diagnostyczne (diagnostyka nieinwazyjna oraz cewnikowanie serca) oraz terapeutyczne
(pełny zakres procedur kardiochirurgicznych i kardiologicznych przezskornych, również u
noworodków). Do tych ośrodków należą:
1. Klinika Kardiologii IP-CZD, Warszawa
2. Klinika Kardiologii ICZMP, Łódź
3. Klinika Kardiologii Dziecięcej, CMUJ, Kraków
4. Klinika Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej, Śląskie Centrum Chorób
Serca, Zabrze
5. Klinika Kardiologii i Nefrologii IP AM, Poznań
W pozostałych ośrodkach referencyjnych albo nie ma pracowni hemodynamicznej albo na
terenie szpitala nie ma oddziału kardiochirurgii dziecięcej a oddział współpracujący
znajdujący się w innej części miasta nie wykonuje wszystkich typów operacji. Do tych
ośrodków należą
1. Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego AM Warszawa – oddział kardiochirurgii,
który jest w strukturze AM,
znajduje się w innym miejscu Warszawy, nie
wykonuje wszystkich typów operacji
2. Oddział Kardiologii Dziecięcej, Wrocław - nie ma oddziału kardiochirurgii w
strukturze, współpracuje
z ośrodkiem kardiochirurgii, Medinet, nie wykonuje
wszystkich typów operacji
3. Klinika Kardiologii AM, Gdańsk - oddział kardiochirurgii znajduje się w innym
miejscu Gdańska, nie wykonuje wszystkich typów operacji
2
4. Klinika Kardiologii Dziecięcej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka,
Katowice – nie ma pracowni hemodynamicznej, ma oddział kardiochirurgii w
strukturze
Ponadto w Polsce jest 10 rejonowych oddziałów kardiologii dziecięcej, większość w
strukturze szpitali wojewódzkich lub szpitali akademickich, w których prowadzi się jedynie
diagnostykę nieinwazyjną oraz leczenie jedynie zachowawcze.
1. Klinika Kardiologii Dziecięcej, AM, Lublin, 20-093 Lublin, ul. Chodźki 2
2. Oddział Kardiologii Katedry i Kliniki Pediatrii Alergologii i Kardiologii Akademia
Medyczna we Wrocławiu, ul. Wrońskiego 13 c Wrocław ( Samodzielny Publiczny
Szpital Kliniczny nr 1)
3. Klinika Kardiologii Dziecięcej UM, II Katedra Pediatrii, 91-738 Łódź, ul Sporna
36/50
4. II Klinika Chorób Dzieci z Pododdziałem Kardiologii Dziecięcej Uniwersytecki
Dziecięcy Szpital Kliniczny, 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona 17
5. SP Wojewódzki Szpital Zespolony, Oddział Kardiologii Dziecięcej I E,
Szczecin, ul. Arkońska 4.
71-455
6. Wojewódzki Szpital Dziecięcy Oddział Pediatrii, Kardiologii i Reumatologii z
Pododdziałem Patologii Noworodka, 85-667 Bydgoszcz , ul. Chodkiewicza 44
7. Wojewódzki Szpital Dziecięcy Oddział Pediatrii, Alergologii i Kardiologii , 87-100
Toruń, ul. Konstytucji 3 Maja 42
8. Regionalny Szpital Specjalistyczny Oddział Dziecięco - Młodzieżowy
Endokrynologii, Kardiologii i Neurologii Dziecięcej, 86-300 Grudziądz, ul. Rydygiera
15/17
9. I Oddział Chorób Dziecięcych, Kardiologiczno-Nefrologiczno-Pulmonologiczny,
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, 25-381 Kielce, ul. Langiewicza 2
10. Oddział Dziecięcy z Pododdziałem Kardiologii, Samodzielny Publiczny ZOZ, 27-600
Sandomierz, ul. Schinzla 13
System JGP wprowadzony przez NFZ w 2008 roku nie uwzględnia referencyjności
ośrodków. Powoduje to, że refundacja hospitalizacji w ramach tej samej grupy JGP jest taka
sama w ośrodkach o najniższym stopniu referencyjności, hospitalizujących dzieci z mniej
ciężkimi problemami kardiologicznymi jak w ośrodkach o najwyższym stopniu
3
referencyjności, które prowadzą diagnostykę i leczenie najbardziej chorych dzieci, stosują
intensywne, drogie metody leczenia i stosują wysokospecjalistyczne metody diagnostyczne,
które nie są odrębnie refundowane. Sytuacja finansowa wysokospecjalistycznych oddziałów
kardiologii dziecięcej, zlokalizowanych w wieloprofilowych, wysokospecjalistycznych
szpitalach pediatrycznych jest zła. Zaczyna brakować kadry lekarskiej w tych ośrodkach,
średnia wieku zatrudnionych lekarzy jest coraz wyższa, nie ma chętnych do podejmowania
specjalizacji z kardiologii dziecięcej. Ilustracją powagi sytuacji może być fakt, że w
niektórych ośrodkach badania hemodynamiczne wykonują lekarze przyjeżdżający z innych
ośrodków.
W Polsce jest około 90 poradni kardiologii dziecięcej. Są jednak województwa w których nie
ma żadnej publicznej poradni kardiologii dziecięcej (woj. lubuskie), zamyka się poradnie
kardiologii dziecięcej z powodu braku kadry (woj. mazowieckie, łódzkie), większość tych
poradni wyposażona jest jedynie w podstawowy sprzęt diagnostyczny, w tych które są w
strukturze
szpitali
często
sprzęt
diagnostyczny
(przede
wszystkich
aparat
echokardiograficzny) jest wypożyczany z oddziałów kardiologii dorosłych.
Dane dotyczące potrzeb aparaturowych uzyskałam od konsultantów wojewódzkich w
dziedzinie kardiologii dziecięcej. Chciałabym jednak zaznaczyć, że w 2 województwach
(dolnośląskie i lubuskie) nie ma konsultantów w tej dziedzinie.
4
Potrzeby w kardiologii dziecięcej
Województwo
Dolnośląskie
Kujawsko pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Potrzeby
Monitory - 4, rejestratory do Holtera EKG- 5,
rejestratory do Holtera RR – 2, EKG -6,
pulsoksymetry – 2, bieżnia-1, -defibrylatory zewn - 3
Echo – 1, monitory – 8, rejestratory do Holtera EKG
– 4, rejestratory do Holtera RR- 2, EKG -5,
pulsoksymetry – 9,
Echo – 2, monitory – 5, system Holtera EKG -1,
rejestratory do Holtera EKG – 2, system Holtera RR1, rejestratory do Holtera RR - 2, EKG -2,
pulsoksymetry – 5, bieżna - 1, kardiowerter –
defibrylator zewn - 1
Brak danych, brak konsultanta wojewódzkiego w
dziedzinie kardiologii dziecięcej. Nie ma ani oddziału
ani poradni kardiologii dziecięcej w strukturach
publicznego ZOZ.
Echo – 1, monitory – 7, system Holtera EKG -1,
rejestratory do Holtera EKG- 4 , system Holtera RR1, rejestratory do Holtera RR - 3, EKG -1,
pulsoksymetry – 1
Echo – 1, monitory – 2, system Holtera EKG -1,
rejestratory do Holtera EKG – 4 , EKG -1,
pulsoksymetry – 4, Cath-Lab - 1
Echo – 4, monitory – 12+1 centala, system Holtera
EKG -4, rejestratory do Holtera EKG – 16 ,
rejestratory do Holtera RR -4, EKG -8,
pulsoksymetry – 20
Echo – 1, rejestrator do Holtera RR – 1, pulsoksymetr
–1
Echo – 1, rejestratory Holtera EKG -3, rejestratory
do Holtera RR -3, EKG – 1, pulsoksymetry – 2
Echo – 2,rejestratory do Holtera EKG – 2, EKG -3,
pulsoksymetry – 2
Echo – 2, monitory – 3, EKG -1, pulsoksymetr – 1
Echo –4, monitory – 2, system Holtera EKG -1,
rejestratory do Holtera EKG – 6 , rejestratory do
Holtera RR - 4, EKG -4, pulsoksymetry – 4, stół
pionizacyjny
Echo – 2 monitory – 5, rejestratory do Holtera EKG 2, system Holtera RR - 1, rejestratory do Holtera RR 3, EKG -1, pulsoksymetry – 3, bieżna - 1,
kardiowerter –defibrylator zewn - 1
Echo – 2 , monitory – 2, system Holtera EKG -1,
rejestratory do Holtera EKG –5 , EKG -1,
pulsoksymetry – 2, bieżna - 1, stół pionizacyjny -1
Echo – 9, monitory – 6, rejestratory do Holtera EKG 10, rejestratory do Holtera RR - 7, EKG -6,
pulsoksymetry – 13, bieżna - 1, Krioablacja – 1,
CARTO – 1. Kardiostymulator zewn – 1, Ergometr
rowerowy – 1, kardiowerter- defibrylator zewn - 1
Echo – 2, System Holtera EKG -1, rejestratory do
Holtera EKG -4, rejestratory do Holtera RR – 2, EKG
-1, pulsoksymetr – 1, bieżna - 1, stół pionizacyjny 1.
5
Tak więc w dziedzinie kardiologii dziecięcej bieżące potrzeby kształtują się następująco:
•
Aparaty echokardiograficzne – 34, w tym 4 najwyższej klasy z głowicami do echa
przezprzełykowego
•
Monitory – 56, w tym jeden system z centralą
•
Systemy Holtera EKG – 10 oraz 67 rejestratorów
•
Systemy Holtera RR - 3 oraz 33 rejestratory
•
Aparaty EKG – 42
•
Pulsoksymetry – 70
•
Bieżnie – 6
•
Kardiowertery-defibrylatory zewn - 7
•
Kardiostymulatory zewn - 2
•
Stoły pionizacyjne – 3
•
Zestaw do badań hemodynamicznych (CathLab) – 1
•
Zestaw do krioablacji – 1
•
CARTO – 1
•
Ergometr rowerowy - 1
Na podkreślenie zasługuje, że obecnie działająca aparatura (aparaty echokardiograficzne)
zwłaszcza w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności będzie w 2015 roku wymagała
wymiany lub modernizacji.
Wyszkolenie specjalistów
W Polsce pracuje około 185 specjalistów w dziedzinie kardiologii dziecięcej. W niektórych
województwach jest 1-3 specjalistów na całe województwo (opolskie, warmińsko-mazurskie,
lubuskie). W ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności zaczyna brakować
specjalistów, zwłaszcza w dziedzinach zabiegowych (przezskórne procedury interwencyjne,
ablacje). Czas oczekiwania na przyjecie planowego pacjenta do poradni kardiologicznej w
niektórych poradniach terenowych sięga nawet do kilku miesięcy. Należy zaznaczyć, że
dzieci wymagające natychmiastowej diagnostyki lub leczenia przyjmowane są we wszystkich
ośrodkach poza kolejnością. Potrzeba więcej specjalistów, zwłaszcza w najaktywniejszych
ośrodkach.
6
Liczba specjalistów kardiologów dziecięcych w Polsce
Województwo
Liczba specjalistów
Specjalizuje się
Potrzeby
pediatrów- kardiologów i
kardiologów dziecięcych
Dolnośląskie
9
Brak danych
8
Kujawsko pomorskie
8
1
2
Lubelskie
12
2
12
Lubuskie
3
0
3
Łódzkie
16 (12 w ośr ref)
4
6
Małopolskie
10
5
4
Mazowieckie
39 (24 w 2ośr. ref.)
22 (w tym 9 z woj. maz)
10
Opolskie
1
4
0
Podkarpackie
5
1
4
Podlaskie
5
5
2
Pomorskie
6
4
6
Śląskie
44
11
15
Świętokrzyskie
6
1
3
Warmińsko mazurskie
3
2
2
Wielkopolskie
12
6 (w tym 5 z woj. wlkp.
5
Zachodniopomorskie
5
2
6
184
70
88
Razem
Zaznaczono województwa na terenie których są ośrodki referencyjne, akredytowane do prowadzenia
specjalizacji w dziedzinie kardiologii dziecięcej.
7
Realizacja programu specjalizacji w dziedzinie kardiologii dziecięcej wymaga od kandydata
na specjalistę długiego okresu pobytu w ośrodku referencyjnym, uprawnionym do
prowadzenia szkolenia, poza macierzystym miejscem pracy. Program specjalizacji wymaga
uproszczenia, uwzględnienia możliwości odrabiania stażu poza ośrodkami referencyjnymi.
Dobrym momentem na zmiany będzie wprowadzenia jednostopniowej specjalizacji z
kardiologii dziecięcej z jednoczesnym utrzymaniem tej specjalności na liście deficytowych
dziedzin medycyny .
Najważniejsze i najpilniejsze rozwiązania w latach 2010 – 2015
1. Wprowadzenie jednostopniowej specjalizacji w dziedzinie kardiologii dziecięcej.
Stworzenie systemu motywacyjnego, który spowodowałby większe zainteresowanie tą
specjalnością.
2. Wprowadzenie systemu referencyjności ośrodków kardiologii dziecięcej
opracowanie systemu finansowania leczenia dostosowanego do tego systemu
i
3. Zapewnienie stałego systemu wymiany/uzupełniania aparatury diagnostycznej
zwłaszcza w ośrodkach kardiologii dziecięcej o najwyższym stopniu referencyjności
4. Zwiększenie dostępu do nieinwazyjnych badań obrazowych (CT, NMR, metody
izotopowe) układu krążenia w patologii układu krążenia u dzieci. Metody te w wielu
przypadkach mogą zastąpić procedury inwazyjne a większość ośrodków ma do nich
ograniczony dostęp.
5. Zwiększenie dostępu do niechirurgicznych metod leczenia wad wrodzonych serca.
Dalszy rozwój metod hybrydowych.
6. Rozwój ośrodków leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci
7. Zwiększenie dostępu do opieki specjalistycznej w zakresie kardiologii dziecięcej
zwłaszcza w ośrodkach terenowych (poradnie i oddziały) poprzez zwiększenie liczby
specjalistów i lepsze wyposażenie tych ośrodków
8. Stopniowe wprowadzanie telemedycyny do kardiologii dziecięcej
Z wyrazami szacunku
Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec
Konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii dziecięcej 8