formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA KONKURSU
BUSZUJ W ZBOŻU Z ALBATROSEM – WYGRAJ STAŻ
Imię: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
Nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
E-mail:………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….
Telefon Komórkowy:……………………………………………………….…………………………………………………………………………………
Telefon Stacjonarny:……………………………………………………….………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania:………………………………………………………………………………………………………………..………………………….
Adres Zameldowania:…………………………………………………………………………………………………………………..…………………....
Uczelnia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………....
Wydział: ………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………....
Kierunek: …………………………………………..………………………………………………………………………………………..…………………....
Specjalizacja: ………………………………..……………………………………………………………………………………………..…………………....
Rok studiów: ……………………………….……………………………………………………………………………………………….…………………....
Rodzaj Studiów:
Dzienne
Licencjackie
Wieczorowe
Magisterskie
Zaoczne
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z
2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, iż:
administratorem danych osobowych jest Wydawnictwo Albatros Andrzej Kuryłowicz z siedzibą w Warszawie
(02-972), ul. Hlonda 14, zwane dalej Wydawnictwem,
dane osobowe przetwarzane będą przez Wydawnictwo w celach związanych z organizacją konkursu "Buszuj w
zbożu z Albatrosem – wygraj staż", w tym dla celów dokonania rejestracji, udziału i odbioru nagród, a także dla
celów statystycznych i archiwalnych,
przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania,
podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do wzięcia udziału w konkursie.
Zgłaszając swój udział w konkursie "Buszuj w zbożu z Albatrosem – wygraj staż",, oświadczam jednocześnie, iż:
- zapoznałam/łem się z treścią i akceptuję regulamin konkursu
- wyrażam zgodę na przesyłanie drogą elektroniczną przez Wydawnictwo, informacji na podany
przeze mnie adres e-mail, w związku z udziałem w konkursie "Buszuj w zbożu z Albatrosem – wygraj
staż".
……………………………………………………………………..…
……….……………………….
podpis osoby zgłaszającej udział w konkursie
miejscowość i data