Indywidualny Program Ochronny do kredytu - TUnŻ

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia „Indywidualny Program Ochronny do kredytu - Wariant
Standardowy” / Ogólnych Warunków Ubezpieczenia „Indywidualny Program Ochronny do kredytu –
Wariant Senior” (dalej: OWU)
Numer Polisy lub numer Umowy Kredytu
A: UBEZPIECZAJACY/UBEZPIECZONY: (pola obowiązkowe)
Imię i Nazwisko
…...............................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji: : …………………………………..........................................................................................,
(kod, miejscowość)
......................................................................................................................................................................................
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefony/adres e-mail:
......................................................................................................................................................................................
B. OSOBA ZAWIADAMIAJĄCA O ZDARZENIU UBEZPIECZENIOWYM:
Imię i Nazwisko
…...............................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji: : …………………………………..........................................................................................,
(kod, miejscowość)
......................................................................................................................................................................................
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefony/adres e-mail:
......................................................................................................................................................................................
C. UBEZPIECZAJACY/UBEZPIECZONY - informacje dotyczące zdarzenia (zaznaczyć krzyżykiem zdarzenia,
których dotyczy wniosek):


ZGON
HOSPITALIZACJA

CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO
PRACY
Data zdarzenia:………………………………………………………………………………………………………………….
Przyczyna i okoliczności zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane placówki medycznej stwierdzającej zgon oraz udzielającej pomocy w wyniku Nieszczęśliwego
wypadku (nazwa, adres)
….......................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000092396
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł,
posiadające zezwolenie Ministra Finansów z
dnia 17 stycznia 2002 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej
Dane lekarza pierwszego kontaktu (imię, nazwisko, adres przychodni)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………………………………
Informacje dotyczące rozpoznanych schorzeń oraz danych przychodni/szpitali, w których leczył się
Ubezpieczony (nazwa, adres):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres instytucji/ Policji/Prokuratury wyjaśniającej okoliczności zdarzenia wskutek nieszczęśliwego
wypadku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

ZGON UBEZPIECZONEGO
Do zgłoszenia należy dołączyć:

odpis aktu zgonu,

zaświadczenie o przyczynie zgonu (karta statystyczna do karty zgonu),

CAŁKOWITA NIEZDOLNOSĆ DO PRACY
Do zgłoszenia należy dołączyć:
 Orzeczenie,

HOSPITALIZACJA

Do zgłoszenia należy dołączyć:
wypis lub zaświadczenie lekarskie potwierdzające okres pobytu w Szpitalu, historii pobytu w Szpitalu (karta
informacyjna leczenia szpitalnego),
chyba że na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa dokumenty wymienione powyżej nie mogą
być uzyskane.
W razie, gdy Zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w skutek wypadku, oprócz dokumentów, o których
mowa powyżej należy dołączyć inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności nieszczęśliwego
wypadku: notatki, raport, postanowienia Policji lub Prokuratur, chyba że na podstawie przepisów
powszechnie obowiązującego prawa dokumenty te nie mogą być uzyskane.
Ja, niżej podpisany/(a) informuję o zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego.
Niniejszym wyrażam zgodę, zgodnie z art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133/97 poz. 883), na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie
Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, moich danych osobowych
wskazanych w niniejszym wniosku w sposób konieczny do rozpatrzenia roszczenia.
3. Oświadczam, iż zostałem/(am) poinformowany/(na) o tym, że:
1) administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we
Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław
2) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem i realizacją roszczenia zgodnie z
OWU i przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
1.
2.
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000092396
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł,
posiadające zezwolenie Ministra Finansów z
dnia 17 stycznia 2002 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej
3)
podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. roszczenia na warunkach określonych w OWU.
Oświadczam, że wyrażam zgodę (zaznaczyć krzyżykiem wybraną formę informowania o realizacji
niniejszego wniosku) na:

otrzymywanie korespondencji o zgłoszonym roszczeniu w formie elektronicznej na wskazany w
niniejszym wniosku adres e-mail;

otrzymywanie informacji o zgłoszonym roszczeniu drogą SMS na podany w zgłoszeniu numer
telefonu.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
………………………………………….………….
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
…………………..……………………………………..
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
DANE PRZEDSTAWICIELA AGENTA (wypełniane tylko w sytuacji, gdy niniejszy wniosek zostanie złożony za
pośrednictwem Agenta):
Imię..........................................................................Nazwisko........................................................................................
__________________________
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
______________________________________________________
PODPIS I PIECZĘĆ PRZEDSTAWICIELA AGENTA
Obsługa roszczeń realizowana jest przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A.
Zawiadomienie o zajściu zdarzenia / wniosek o wypłatę Świadczenia można złożyć:
1) elektronicznie, na stronie: http://www.tueuropa.pl - zakładka Centrum Obsługi Klienta
2)
3)
4)
5)
za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres Ubezpieczyciela: [email protected]
pisemnie, na adres Ubezpieczyciela: 53-413 Wrocław, ul Gwiaździsta 62
pisemnie lub osobiście w siedzibie Agenta
telefonicznie pod numerami telefonu wskazanymi poniżej:
o 801 500 300 – dla połączeń z telefonów stacjonarnych
o 71 36 92 887 – dla połączeń z telefonów komórkowych.
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000092396
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł,
posiadające zezwolenie Ministra Finansów z
dnia 17 stycznia 2002 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej