D - Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Łodzi

Sygn. akt I ACa 410/13
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 30 października 2013 r.
Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny
w składzie:
Przewodniczący:
SSA Tomasz Szabelski
Sędziowie:
SA Lilla Mateuszczyk
SO del. Joanna Walentkiewicz - Witkowska
(spr.)
Protokolant:
sekr. sądowy Joanna Płoszaj
po rozpoznaniu w dniu 30 października 2013 r. w Łodzi
na rozprawie
sprawy z powództwa Z. G.
przeciwko Wojewódzkiemu Centrum (...)(...)w Ł.
o zadośćuczynienie, odszkodowanie, rentę i ustalenie
na skutek apelacji strony pozwanej
od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi
z dnia 28 grudnia 2012 r. sygn. akt II C 997/11
1. oddala apelację;
2. zasądza od Wojewódzkiego Centrum (...)(...) w Ł. na rzecz Z. G. kwotę 2.700 (dwa
tysiące siedemset) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu
apelacyjnym.
Sygn. akt I ACa 410/13
UZASADNIENIE
Wyrokiem z dnia 28 grudnia 2012 Sąd Okręgowy w Łodzi w sprawie z powództwa Z. G. przeciwko Wojewódzkiemu
Centrum (...)(...)w Ł. o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę:
1. zasądził od Wojewódzkiego Centrum (...) (...)w Ł. na rzecz Z. G.:
a. 120.000 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 24 sierpnia 2011 r., z tytułu zadośćuczynienia,
b. 2.890 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 24 sierpnia 2011 r., z tytułu odszkodowania,
c. 30.000 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 24 sierpnia 2011 r., z tytułu skapitalizowanej renty na zwiększone
potrzeby, za okres od 29 marca 2005 r. do 31 maja 2011 r.,
d. rentę na zwiększone potrzeby po 500 złotych miesięcznie, płatną z góry do 10-go dnia każdego miesiąca, począwszy
od 1 czerwca 2011 r. i na przyszłość z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi płatności którejkolwiek
z rat od dnia 24 sierpnia 2011 r.,
2. ustalił, że Wojewódzkie Centrum (...)(...)w Ł. ponosi odpowiedzialność za szkody mogące ujawnić się w przyszłości
u powódki, a związane z operacją z dnia 8 marca 2004 r.,
3. oddalił powództwo w pozostałej części i nie obciążył powódki kosztami sądowymi w tym zakresie,
4. zniósł wzajemnie między stronami koszty zastępstwa procesowego,
5. określił wysokość wynagrodzenia biegłego A. W. za wydaną opinię ustną na kwotę 42,40złotych,
6. określił wysokość wynagrodzenia biegłego A. B. za wydaną opinię ustną na kwotę 160,63 złote,
7. polecił wypłacić biegłemu A. W. wynagrodzenie przyznane w punkcie 5, w kwocie 42,40 złotych i biegłemu A. B.
wynagrodzenie przyznane w punkcie 6, w kwocie 160,63 złote z funduszu Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Łodzi,
8. przyznał adwokatowi J. K. z Kancelarii Adwokackiej w Ł. kwotę 8.856 złotych, zawierającą podatek od towarów i
usług, tytułem zwrotu kosztów pomocy prawnej udzielonej z urzędu,
9. polecił wypłacić adwokatowi J. K., wynagrodzenie opisane w punkcie 8 z funduszy Skarbu Państwa - Sądu
Okręgowego w Łodzi,
10. nakazał pobrać od Wojewódzkiego Centrum (...)(...)w Ł. na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Okręgowego w Łodzi
a. kwotę 7.970 złotych z tytułu nie uiszczonej opłaty sądowej obciążającej pozwanego,
b. kwotę 1.031złotych z tytułu nie opłaconych wydatków poniesionych w trakcie procesu, obciążających pozwanego.
Powyższy wyrok zapadł na podstawie poczynionych przez Sąd Okręgowy ustaleń faktycznych, z których wynika, że w
pozwanej jednostce w dniu 8 marca 2004 r. przeprowadzono u powódki zabieg operacyjny wszczepienia endoprotezy
totalnej typu (...) prawego stawu biodrowego. Po operacji wystąpiły powikłania.
W dniu 22 marca 2004 r. odnotowano pojawienie się surowiczego wycieku z rany i kaszel. Po zdjęciu szwów pojawił
się wyciek płynnej treści z okolic tworzącej się blizny pooperacyjnej. Wyciek w ciągu kilku następnych dni powiększał
się i miał charakter mętnej wydzieliny, wystąpił także duży obrzęk operowanej kończyny. W posiewie wymazu z
rany pobranego w dniu 24 marca 2004 r. wyhodowano bakterię gronkowca złocistego (...)wrażliwą na teikoplaninę i
wankomycynę. Powódce podawano antybiotyk (...) we wlewach dożylnych, co skutkowało zmniejszeniem się wycieku
z przetoki.
W dniu 1 kwietnia 2004 r., po udrożnieniu przetoki ewakuowano powierzchowne martwicze tkanki, zaczerwienienie
skóry wokół rany ustąpiło, utrzymywał się obrzęk kończyn dolnych, bardziej nasilony po prawej stronie.
Z. G. była dwukrotnie konsultowana przez chirurga naczyniowego, który w dniu 14 kwietnia 2004 r. nie stwierdził cech
świeżej zakrzepicy żylnej. Po kontynuowaniu leczenia zachowawczego, w tym zastosowaniu oddzielnej laseroterapii,
przetoka uległa zamknięciu. W dniu 7 kwietnia 2004 r. uzyskano jałowy posiew z wymazu z rany. Pacjentka została
wypisana do domu dniu 19 kwietnia 2004 r.
Powódki nie powiadomiono o stwierdzeniu zakażenia gronkowcem złocistym.
Podczas pobytu Z. G. w pozwanej jednostce był remont, wszędzie było widać kurz i brud. Na sali pooperacyjnej, gdzie
powódka leżała razem z 7-8 innymi osobami podczas zmiany opatrunków personel nie dezynfekował rąk ani łóżek, a
opatrunki były pobierane z tego samego wózka. Po przeniesieniu powódki na tzw. brudną salę, położono ją na łóżku
po poprzednim pacjencie bez uprzedniego jego zdezynfekowania, wymieniono jedynie pościel.
W okresie od 29 marca do 20 kwietnia 2005 r. powódka przebywała na Oddziale Rehabilitacyjnym Wojewódzkiego
Szpitala (...) w S., gdzie została skierowana po prywatnej konsultacji u prof. N. z powodu nasilającego się bólu
prawego stawu biodrowego. Przeprowadzone leczenie usprawniające nie przyniosło poprawy w zakresie zmniejszenia
dolegliwości bólowych.
Podczas konsultacji prof. N. wyraził pogląd, że powódka musi zostać zoperowana po raz drugi z uwagi na stan zapalny
i obluzowanie panewki stawu biodrowego. Z. G. nie chciała być ponownie pacjentką pozwanego szpitala z uwagi na złe
warunki higieniczne, panujące w jednostce i zgłosiła się do specjalisty w Szpitalu (...) w W., gdzie przebywała w okresie
od 12 do 31 października 2005 r. Stwierdzono u niej wówczas obluzowani panewki C. prawego stawu biodrowego.
W dniu 19 października 2005 r. wykonano u Z. G. realloplastykę prawego stawu biodrowego z zastosowaniem
endoprotezy T., osadzonej na cemencie chirurgicznym. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań, w posiewie z
okolicy operowanej nie znaleziono drobnoustrojów.
W 2007 roku doszło u Z. G. do ponownego otworzenia się przetoki i wycieku z okolicy blizny pooperacyjnej prawego
stawu biodrowego, co skutkowało kolejnym pobytem powódki w Szpitalu (...) w W. Klinice (...), w okresie od 11
czerwca do 19 lipca 2007 r. z podejrzeniem infekcji. W badaniach bakteriologicznych z dnia 28 czerwca 2007 r.
stwierdzono obecność (...)(Gronkowca naskórkowego). Podczas tej hospitalizacji wykonano wymianę obluzowanej i
zakażonej panewki z prawego biodra, implantując nową panewkę osadzoną na cemencie z dodatkiem antybiotyków .
Powódka pozostawała pod opieką Poradni Zapaleń Kości, otrzymywała antybiotyki, wykonywano miejscowe
oczyszczenia i okresowo dochodziło do zamykania przetoki.
Kolejna hospitalizacja powódki okazała się konieczna z uwagi na ponowne obluzowanie panewki endoprotezy prawego
biodra z przetoką okolicy biodra. W okresie od 29 września do 28 października 2008 r. powódka przebywała w Szpitalu
(...). W dniu 8 października 2008 r. powódka przeszła kolejny zabieg operacyjny, polegający na usunięciu sztucznej
panewki stawu biodrowego i zastąpieniu jej następną, nieco większą i również umocowaną na cemencie, z dodatkiem
antybiotyków . Dodatkowo założono implanty z gąbki z dodatkiem gentamycyny.
W badaniach bakteriologicznych w wymazie z przetoki z dnia 29 września 2008 r. nie znaleziono mikroorganizmów.
W wymazie z dna panewki i fragmencie torebki z okolicy panewki 8 października 2008 r. nie znaleziono
mikroorganizmów. W preparacie z okolic stawu biodrowego wykryto drobnoustroje z rodzaju(...).Po opuszczeniu
szpitala w dalszym ciągu jednak dochodziło do otwarcia przetoki i wycieku płynnej treści.
Przed kolejną wizytą kontrolną, powódka poddana została szeregowi badań, w tym pobrano od niej wymaz z rany. W
dniu 26 października 2009 r. ujawniono w nim koagulazoujemny gronkowiec metycyliniowrażliwy
W czasie pobytu Z. G. w szpitalu w W. w okresie od 12 do 15 stycznia 2010 r. wykonano punkcję prawego stawu
biodrowego i biopsję pod kontrolą RTG -TV (fluoroskopii) z powodu podejrzenia septycznego obluzowania panewki
protezy biodra prawego. Posiew okazał się jałowy. Po tym zabiegu dolegliwości w okolicy prawego stawu biodrowego
uległy dalszemu nasileniu.
Z uwagi na silne dolegliwości bólowe w okolicy stawu biodrowego prawego, powódka została ponownie przyjęta
do kliniki i pozostawała tam w dniach od 16 do 27 lutego 2010 r. Powódce wykonano diagnostykę obrazową i nie
znaleziono zbiorników płynowych przestrzeni, pozwalających w tych badaniach jednoznacznie rozpoznać septyczne
obluzowanie panewki protezy stawu biodrowego prawego
Podczas pobytu Z. G. w Klinice w okresie od 3 stycznia do 3 lutego 2011 r. postawiono rozpoznanie septycznego
obluzowania endoprotezy (...) prawego stawu biodrowego.
W dniu 5 stycznia 2011 r. wykonano u powódki największy zabieg operacyjny - tzw. dealloplastykę, polegający
na usunięciu wszystkich implantów. W to miejsce wszczepiono gąbki nasycone antybiotykami (gentamycyną i
wankomycyną).
W wymazie z przetoki biodra z dnia 3 stycznia 2011 r. ujawniono bakterie: S. z gr. E. faecaiis (S. faecaiis) wrażliwy na
penicylinę, zaś w posiewie z jamy szpikowej (głębokiej) z dnia 5 stycznia 2011 r. - S. epidermidis oporny na penicylinę,
wrażliwy na inne antybiotyki, posiewie z jamy stawu z 5 stycznia 2011 r. - bakterie K. species, C. striatum/amycolatum
wrażliwe na wszystkie antybiotyki i P. granulosum wrażliwy na wszystkie antybiotyki z wyjątkiem M.. Skutkiem
zabiegu było znaczne skrócenie prawej kończyny dolnej (o ok. 10 cm).
W piątej dobie po zabiegu u powódki wystąpiła biegunka i uzyskano dodatni posiew. Zgodnie z procedurą zgłoszono
zakażenie oraz wdrożono leczenie, uzyskując ustąpienie biegunki. Pacjentkę wypisano do domu z zaleceniami
chodzenia za pomocą balkonika z odciążaniem i wyrównaniem skrócenia prawej kończyny dolnej odpowiednio
grubszą podeszwą, zażywanie leków: C. , D., C.,T..
Po zabiegu pojawił się wyciek z rany i powódkę hospitalizowano w okresie od 28 lutego do 19 marca 2011 r. z
podejrzeniem infekcji loży po endoprotezie biodra prawego. Przez cały okres hospitalizacji wyciek zapalny z rany nie
wystąpił. Podczas punkcji biodra w dniu 28 lutego 2011 r. posiew beztlenowo - tlenowy okazał się jałowy.
W chwili obecnej u powódki Z. G. występują obustronne zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych. Po
wszczepieniu endoprotezy totalnej typu C., osadzonej na cemencie w miejsce prawego stawu biodrowego w pozwanym
szpitalu w 2004 r. doszło do objawów infekcji bakteryjnej i oddzielenia się implantowanej panewki .
W toku dalszego leczenia wykonano szereg kolejnych zabiegów operacyjnych, polegających na wymianach implantów i
oczyszczaniu miejsca operowanego. Stosowano także antybiotykoterapię. Ostatecznie nie udało się opanować infekcji
i zaistniała konieczność usunięcia wszystkich wszczepów. Po zabiegu w styczniu 2011 r. doszło do wygojenia blizn,
ustąpiły objawy stanu zapalnego. Pozostaje stan określany jako „prawe biodro wiszące", w tym znaczne skrócenie
względnej długości prawej kończyny dolnej, ograniczenie ruchomości stawów, znaczna dysfunkcja całej kończyny,
wielomiejscowy zespół bólowy i pogorszenie ogólnej sprawności.
Uszczerbek na zdrowiu powódki, jako odległy skutek powikłań ropnych zaistniałych po zabiegu wykonanym w
pozwanym szpitalu w dniu 8 marca 2004 r. w zakresie narządów ruchu, jest stały i obecnie wynosi 23 % (według poz.
145 c załącznika do Rozporządzenia Ministra 3racy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r.).
Fakt oddzielenia się panewki endoprotezy C. ma związek przyczynowo-skutkowy z zaistnieniem infekcji
staphyloccocus aureus zdiagnozowanej w pozwanym szpitalu po zabiegu operacyjnym.
Przyczyną obluzowania panewki po operacji była infekcja bakteryjna, która zaistniała po pierwszym zabiegu
operacyjnym - jest to najbardziej prawdopodobna przyczyna.
W przypadku Z. G. doszło do zakażenia całego obszaru operowanego. Wystąpiły objawy zakażenia i kolejne zabiegi.
Aktualny stan zdrowia powódki jest następstwem zabiegu przeprowadzonego przez pozwanego. Gdyby nie doszło do
zakażenia w 2004 roku najprawdopodobniej wszystkie późniejsze operacje byłyby zbędne .
W związku z występowaniem przez wiele miesięcy czynnej przetoki na prawym biodrze konieczne było codzienne
wykonywanie opatrunków. Wiązało się to z kosztami materiałów opatrunkowych, środków odkażających, działających
miejscowo i środków działających osłonowo na skórę w okolicy tworzącej się przetoki. W przybliżeniu sączenie
przetoki utrzymywało się łącznie przez 30 miesięcy. Koszt zużytych środków opatrunkowych i leków mógł zamknąć
się w kwocie ok. 40 zł miesięcznie (bez antybiotyków stosowanych w warunkach ambulatoryjnych).
Powódka w chwili obecnej, ze względu na występowanie prawego „biodra wiszącego", wymaga okresowego
przyjmowania leków o działaniu przeciwbólowym.
U Z. G. nadal występuje potrzeba praktycznie ciągłej rehabilitacji i potrzeba częściowej pomocy osób trzecich. Dotyczy
to pomocy w niektórych czynnościach higienicznych, ubieraniu się, wyręczania lub pomocy praktycznie we wszystkich
czynnościach związanych z nieco większym wysiłkiem, zwłaszcza z koniecznością stania lub chodzenia (przeciętnie
około 3 godziny dziennie, z uwzględnieniem zakresu pomocy potrzebnej przed zabiegiem, ale wynikającej z faktu, ze
powódka miała i nadal ma wszczepioną endoprotezę lewego stawu biodrowego ).
Obecnie u Z. G. występują znaczne ograniczenia funkcjonowania w życiu codziennym. Jest ona w stanie samodzielnie,
choć z pewnym trudem zakładać dolne części odzieży, całkowicie ubrać się. Może samodzielnie przemieszczać
się po mieszkaniu korzystając z pomocy balkonika ortopedycznego. Może także samodzielnie spożyć posiłek i w
podstawowym zakresie korzystać z toalety. Nie jest natomiast w stanie wykonywać samodzielnie większych czynności
higienicznych (kąpiel w wannie lub pod natryskiem), nie może samodzielnie zejść ze schodów, ani poruszać się na
nieco większych dystansach (powyżej kilkunastu metrów), zwłaszcza po nierównym terenie. Nie może w dłuższym
czasie wykonywać czynności obiema rękami i jednocześnie pozostawać w pozycji stojącej.
Zakres cierpień fizycznych i psychicznych powódki w związku z następstwami zakażenia po zabiegu operacyjnym,
wykonanym w pozwanym szpitalu w dniu 8 marca 2004 r. należy określić jako ogromny, zaś rokowania na przyszłość
jako trudne. Obecny stan jest utrwalony. Brak jest możliwości znaczącego poprawienia go wyłącznie przez zabiegi i
ćwiczenia usprawniające . Może nastąpić jedynie pewna dalsza adaptacja powódki. Jedyną, raczej tylko teoretyczną
szansę znaczącej poprawy stwarza jeszcze jeden zabieg operacyjny. Polegałby on na implantacji kolejnej endoprotezy.
Zakładając niepowikłany przebieg gojenia powódka odzyskałaby zdolności lokomocyjne podporowe prawej kończyny
dolnej. Obecnie są one drastycznie ograniczone. Mogłaby zacząć chodzić tylko przy pomocy jednej lub dwóch kul,
stać się bardziej samodzielną Nawet jednak przy najlepszym przebiegu leczenia pooperacyjnego i dalszej koniecznej
rehabilitacji powódka nie odzyska prawidłowej długości prawej kończyny dolnej, ani pełnego zakresu ruchomości
prawego stawu biodrowego. Nie ma takich możliwości z przyczyn anatomicznych, gdyż doszło do obkurczenia
się naczyń krwionośnych i nerwów w prawej kończynie dolnej. Można jedynie liczyć na wydłużenie wielkości 3-4
cm. U powódki istnieje nadto wzmożone ryzyko ponownego wystąpienia powikłań ropnych po kolejnym zabiegu
operacyjnym. Należy wziąć pod uwagę także wiek powódki, stan ogólny i liczne schorzenia towarzyszące, które
stanowią dodatkowe obciążenia i zwiększają ryzyko powstania powikłań.
Sąd Okręgowy podkreślił, że u powódki w różnych okresach powikłań, które wystąpiły po zabiegu implantacji
protezy stawu biodrowego prawego w dniu 8 marca 2004 r. doszło do szeregu zakażeń wykazanych badaniami
bakteriologicznymi okolicy operowanej różnymi bakteriami, w tym gronkowcami złocistymi i gronkowcami
naskórkowymi.
Zakażenie gronkowcem złocistym, którego obecność wykazano w wymazie z rany pooperacyjnej w dniu 26.03.2004 r.
tj. w 14 dni po zabiegu operacyjnym, należy uznać za typowe zakażenie szpitalne. Spełnia ono kryterium główne, jak
i warunki (gorączka, obecność ropnia , opuchlizna kończyny , bakterie w wymazie).
Odpowiednie leczenie doprowadziło do zagojenia rany i eliminacji zakażenia tym gronkowcem. Brak jest podstaw
do traktowania zakażenia operowanego stawu biodrowego różnego rodzaju bakteriami, m.in. gronkowcem
naskórkowym, jako typowego zakażenia szpitalnego.
Niesprawność ruchowa wywołała konieczność zakupu specjalistycznego chodzika, którego koszt wyniósł około 400
zł. Skrócenie kończyny, jako skutek wyjęcia endoprotezy podczas ostatniej operacji kończyny stwarza konieczność
zakupu specjalnych butów ortopedycznych, których koszt oscyluje wokół kwoty 100 zł. Powódka dokonała zakupu
trzech par takiego obuwia. Powódka była dowożona do szpitala do W. przez rodzinę, jeden raz zaistniała konieczność
skorzystania z płatnego transportu karetką.
Z. G. zamieszkuje w S., w mieszkaniu położonym na pierwszym piętrze, w budynku pozbawionym windy. Od 2006
roku pozostaje w separacji z mężem i mieszka sama. Utrzymuje się z emerytury w kwocie 1100 złotych miesięcznie
oraz przekazywanej jej przez męża kwoty po 300 złotych miesięcznie. Powódka bez pomocy innej osoby nie jest w
stanie opuścić mieszkania i czyni to bardzo rzadko. Pomocy udzielały je córki - robiły zakupy, sprzątały.
U powódki zauważalne jest pogorszenie stanu psychicznego - stała mniej odporna psychicznie, bardziej nerwowa,
wpada w panikę. W związku z tym otrzymała od lekarza receptę na lek przeciwdepresyjny, wcześniej pomagała sobie
pijąc melisę.
W świetle powyższych ustaleń Sąd Okręgowy uznał, że powództwo co do zasady zasługiwało na uwzględnienie.
Sąd pierwszej instancji wskazał, że źródłem zarażenia powódki były zaniedbania personelu medycznego w
przestrzeganiu zasad reżimu sanitarno - epidemiologicznego podczas leczenia powódki w pozwanym szpitalu. W tym
okresie w placówce miał miejsce remont, wszędzie zalegał kurz, było brudno, a nadto - jak wynika z zeznań powódki
i jej córki M. M. - personel nie dochowywał zasad higieny w stosunku do pacjentów pooperacyjnych: łóżka nie były
dezynfekowane przed kolejnym pacjentem, członkowie personelu nie dezynfekowali rąk podczas zmiany opatrunków.
Sąd przyjął, że na skutek bezprawności działania personelu pozwanej jednostki powódka Z. G. nie otrzymała szansy na
prawidłową rekonwalescencję po operacji prawego biodra, zwłaszcza że informacja o infekcji gronkowcem złocistym
została przez lekarzy zatajona przed powódką. Bezpośrednim skutkiem takiego postępowania było obluzowanie się
panewki operowanego stawu, które miało charakter septyczny i stworzyło konieczność przeprowadzenia kolejnego
zabiegu w październiku 2005 roku.
Sąd Okręgowy podkreślił, że gdyby nie doszło do zakażenia powódki przy pierwszym zabiegu lub nie operowano
by powódki w stanie zakażenia nie pojawiłyby się wszystkie negatywne konsekwencje tego stanu, przede wszystkim
obluzowanie stawu i konieczność dalszych operacji. Sąd ten przyjął, że źródłem wszelkich powikłań operowanego
biodra było zakażenie do jakiego doszło w roku 2004. Pozwany nie podważył opinii biegłego ortopedy, że przyczyną
stanu Z. G. jest nieprawidłowe postępowanie operacyjne.
Sąd Okręgowy stwierdził, że rozmiar cierpień powódki, związanych z koniecznością poddania się kolejnym zabiegom
operacyjnym, długotrwałej, bolesnej hospitalizacji i rehabilitacji, której potrzeba istnieje do dnia dzisiejszego, był
ogromny. Powódka doświadcza znacznego stopnia niepełnosprawności, a rokowania na przyszłość są trudne, nie tylko
ze względu na podeszły wiek powódki ( 79 lat), ale przede wszystkim nieodwracalność zmian, do jakich doszło w
wyniku operacji stawu biodrowego i utrwalony stan niepełnosprawności, jak również wzmożone ryzyko ponownego
wystąpienia powikłań ropnych po kolejnym zabiegu operacyjnym. Mając powyższe na uwadze, Sąd pierwszej instancji
uznał, że adekwatną kwotą zadośćuczynienia będzie 120.000 zł, związana ze skutkami działań pozwanego szpitala
podczas operacji.
Częściowo zasadne było także żądanie zasądzenia odszkodowania.
Tytułem odszkodowania została przyznana powódce kwota 2.890 zł obejmująca:
- 990 zł poniesione przez powódkę na turnus rehabilitacyjny - zgodnie z rachunkiem złożonym do akt sprawy ;
- 400 zł poniesione przez powódkę na zakup chodzika ( zgodnie z zeznaniami córki powódki korespondującymi z
treścią stosownej faktury);
- 300 zł poniesione przez powódkę na zakup trzech par butów ortopedycznych –( zeznania córki powódki) ;
- 1.200 zł - koszt zakupu środków opatrunkowych – ( zgodnie z opinią biegłego ortopedy, przyjmując, że sączenie z
przetoki utrzymywało się łącznie przez 30 miesięcy, a koszt zużytych środków opatrunkowych wynosiło około 40 zł
miesięcznie).
Sąd Okręgowy uwzględnił w całości żądanie opiewające na zasądzenie na przyszłość renty z tytułu zwiększonych
potrzeb oraz żądanie zasądzenia skapitalizowanej renty na zwiększone potrzeby. Zwiększone potrzeby powódki
obejmują bowiem:
- koszt pomocy osób trzecich w wymiarze trzech godzin dziennie (zgodnie z opinią biegłego ortopedy),
- koszt zakupu leków przeciwbólowych w związku z występowaniem tzw. „biodra wiszącego" w kwocie około 20 zł
miesięcznie (zgodnie z opinią biegłego ortopedy).
W zakresie kosztów opieki osób Sąd Okręgowy odwołał się do stawki wynagrodzenia za godzinę opieki według (...) w
Ł., która od lipca 2009 r. wynosi 9,50 zł, a w soboty, niedziele i święta - 200% stawki za dni powszednie.
Sąd ten wskazał ponadto, że w zakresie kosztów pomocy osób trzecich w okresie obejmującym żądanie
skapitalizowanej renty na zwiększone potrzeby, ich wyliczenie, uwzględniające obowiązujące w okresie od 29 marca
2005 r. do 31 maja 2011 r. stawki wskazywało, że sam już składnik renty w postaci kosztów pomocy osób trzecich
wyczerpuje roszczenie powódki o skapitalizowaną rentę na zwiększone potrzeby w tym czasie, opiewające na kwotę
30.000 zł.
Należne odsetki Sąd Okręgowy zasądził, zgodnie z żądaniem pozwu, opierając się na art. 481 § 1 k.c. od doręczenia
odpisu pozwu.
Sąd pierwszej instancji w odniesieniu do powódki Z. G. ustalił odpowiedzialność pozwanego szpitala za szkody mogące
ujawnić się w przyszłości, a związane z operacją z dnia 8 marca 2004 r. Nie można bowiem zdaniem Sądu Okręgowego
całkowicie wykluczyć pojawienia się dalszych niekorzystnych następstw zdrowotnych operacji z dnia 8.03.2004 r.
W pozostałej części, przekraczającej kwotę zasądzonego zadośćuczynienia i odszkodowania, powództwo zostało
oddalone, jako niezasadne.
O kosztach procesu Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 100 k.p.c., dokonując ich stosunkowego rozliczenia,
uwzględnił również trudną sytuację rodzinną i materialną powódki i jej stan zdrowia i na zasadzie art. 102 k.p.c. nie
obciążył Z. G. kosztami sądowymi w zakresie oddalonej części powództwa .
Apelację od powyższego wyroku wniósł pozwany, zaskarżając go w części, w zakresie pkt 1 i 2, zarzucając mu:
1. naruszenie prawa materialnego - art. 420 w zw. z 417 k.c. poprzez ich niewłaściwe zastosowanie oraz błędne
przyjęcie odpowiedzialności pozwanego za trwały uszczerbek na zdrowiu powódki w zakresie narządu ruchu w związku
z operacją odbytą w dniu 8 marca 2004 roku;
2. sprzeczność poczynionych ustaleń z treścią materiału dowodowego zebranego w sprawie poprzez przyjęcie,
iż bezpośrednim skutkiem zakażenia gronkowcem złocistym było septyczne obluzowanie panewki i konieczność
wykonania zabiegu w październiku 2005 roku oraz wszelkie dalsze powikłania.
W następstwie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku w pkt. 1 i 2 poprzez
oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego od powódki na
rzecz pozwanego za postępowanie przed Sądem pierwszej instancji według norm przepisanych oraz o zasądzenie
kosztów postępowania odwoławczego, w tym kosztów zastępstwa procesowego za postępowanie odwoławcze według
norm przepisanych.
W piśmie procesowym z dnia 17 października 2013 roku , stanowiącym uzupełnienie apelacji strona pozwana w
rozwinięciu merytorycznego stanowiska podniosła także zarzut przedawnienia roszczeń dochodzonych pozwem,
co uzasadnia wniosek o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa w całości. Zdaniem apelującego,
skoro pogorszenie stanu zdrowia powódki wynika z zachowań pozwanego Szpitala, to bieg terminu przedawnienia
roszczeń powódki rozpoczął się w dniu 8 marca 2004 roku, a najpóźniej w dniu 16 kwietnia 2004 roku, kiedy
wystawiono powódce kartę informacyjną leczenia szpitalnego. Zdaniem apelującego bezsprzecznie fakt zakażenia
był znany powódce co najmniej w roku 2007 , kiedy to zaszła konieczność wymiany zakażonej panewki, a w
badaniach bakteriologicznych stwierdzono obecność gronkowca. Fakt zakażenia wynika, zdaniem apelującego, z karty
informacyjnej leczenia szpitalnego, wystawionej przez Szpital (...) w W. .
Apelujący dodatkowo podniósł, że sąd orzekający zaniechał rozpatrzenia odpowiedzialności pozwanego przez pryzmat
przesłanki winy, a w odniesieniu do zdarzeń wyrządzających szkody medyczne, które wystąpiły przed nowelizacją
art. 417, dokonaną z dniem 1 września 2004 roku zachowała aktualność wykładnia tego przepisu, odwołująca się
do przesłanki winy, jako podstawy odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, pozostającego poza sferą
wykonywania władzy publicznej . To z kolei zdaniem apelującego oznacza, że rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego
zapadło bez rozpoznania istoty sprawy , a to winno skutkować uchyleniem zaskarżonego orzeczenia i przekazaniem
sprawy do ponownego rozpoznania.
W odpowiedzi na apelację powódka wniosła o jej oddalenie w całości i przyznanie pełnomocnikowi powódki od Skarbu
Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej jej z urzędu w postępowaniu przed Sądem drugiej instancji
według norm przepisanych.
Sąd Apelacyjny zważył :
Apelacja jako pozbawiona uzasadnionych podstaw podlegała oddaleniu na podstawie art. 385 k.p.c.
W pierwszej kolejności należy się odnieść do podniesionego na etapie postępowania apelacyjnego zarzutu
przedawnienia roszczeń powódki. W tym zakresie strona pozwana wykazuje pewną niekonsekwencję, bowiem z jednej
strony twierdzi, że zakażenie gronkowcem złocistym, do jakiego doszło podczas pobytu powódki w tej palcówce w
marcu i kwietniu 2005 roku zostało wyleczone i nie ma związku ze szkodą , jakiej w późniejszym okresie doznała
powódka , a drugiej strony powołuje się na upływ trzyletniego terminu przedawnienia , który swój bieg rozpoczął już
w dniu zabiegu, a najpóźniej w dniu wystawienia karty informacyjnej leczenia szpitalnego. Jeśli , jak chce apelujący,
powódka została wyleczona to nie mógł rozpocząć się bieg przedawnienia, bo nie powstała żadna szkoda. Dodać
należy, że fakt zakażenia powódki gronkowcem został przed nią zatajony przez lekarzy i personel pomocniczy. Nie ma
wątpliwości, że rozpoczęcie biegu przedawnienia dla roszczeń powódki nie mogło datować się na 8 marca 2004 roku
czy 16 kwietnia 2004 roku.
Nie można też zgodzić się z apelującym, że fakt zakażenia był powódce znany z całą pewnością w lipcu 2007 roku ,
bo stosowny zapis wynika z karty informacyjnej leczenia szpitalnego ze Szpitala (...) w W.. Dokument ten znajduje
się w aktach na k- 11 . Mówi się tam jedynie o wymianie obluzowanej i zakażonej panewki z biodra prawego i gąbce
z gentamycyną. Informacje zawarte w karcie dla pacjenta laika w żadnym razie nie zawierają prostego i czytelnego
komunikatu o zakażeniu obszaru operowanego. Nie zostały tam także odnotowane wyniki badań bakteriologicznych
z czerwca 2007 roku.
Kolejna hospitalizacja miała miejsce w październiku 2008 roku- wtedy doszło do ponownego obluzowania panewki
endoprotezy z przetoką okolicy biodra. Pozew wpłynął do Sądu w dniu 11 lipca 2011 roku i należy przyjąć,
że z zachowaniem trzyletniego terminu przedawnienia. Z zeznań powódki wynika, że o zakażeniu gronkowcem
dowiedziała się w roku 2009, kiedy lekarz powiedział jej o możliwości straty całej kończyny.
Odwołując się do wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 21 marca 2006 roku, wydanego w sprawie 1116/05
( baza LEX nr 194518) oraz uchwały składu 7 sędziów Sądu Najwyższego z dnia 11 lutego 1963 r. III PO 6/62 OSNCP
1964/5/87) należy wskazać, że przepis art. 442 § 1 k.c. wiąże rozpoczęcie biegu przedawnienia z powzięciem przez
poszkodowanego wiadomości o szkodzie i osobie obowiązanej do jej naprawienia, a nie o zakresie szkody czy trwałości
jej następstw. Właściwą chwilą dla określenia początku trzyletniego biegu terminu przedawnienia jest moment
"dowiedzenia się o szkodzie", gdy poszkodowany "zdaje sobie sprawę z ujemnych następstw zdarzenia, wskazujących
na fakt powstania szkody"; inaczej rzecz ujmując, gdy ma "świadomość doznanej szkody". O świadomości doznanej
szkody po stronie powódki można mówić najwcześniej w październiku 2008 roku, a najpewniej w roku 2009.
Przechodząc do dalszej części rozważań Sąd Apelacyjny pragnie wskazać, że podziela w pełni ustalenia Sądu I instancji
i przyjmuje je za własne.
Odnosząc się do zarzutu sprzeczności ustaleń sądu z treścią materiału dowodowego należy uznać, że nie ma on
żadnego uzasadnienia w okolicznościach rozpatrywanej sprawy. Apelujący podnosi, że Sąd meriti przyjął bezzasadnie,
że bezpośrednim skutkiem zakażenia gronkowcem złocistym było septyczne obluzowanie panewki i konieczność
wykonania zabiegu w dniu19 października 2005 roku, a także wszelkie dalsze powikłania związane z koniecznością
przeprowadzenia kolejnych czterech zabiegów. Zdaniem apelującego pierwsza adnotacja o septycznym obluzowaniu
panewki pochodzi z roku 2007. Nadto apelujący krytycznie odniósł się do wniosków opinii wydanej przez biegłego
ortopedę, a właściwie w apelacji je zakwestionował.
Odwołanie się do wynikającego z akt sprawy przebiegu procesu pozwala przyjąć brak podstaw do przyjęcia tak
sformułowanego zarzutu.
Apelujący wskazuje, że wbrew zgromadzonym dowodom Sąd Okręgowy przyjął, że bezpośrednim skutkiem zakażenia
gronkowcem złocistym z pozwanym Szpitalu było septyczne obluzowanie panewki i konieczność wykonania zabiegu
w październiku 2005 roku oraz wszelkie dalsze powikłania.
Sąd Okręgowy w swych ustaleniach wskazał, że rozpoznanie septycznego obluzowania endoprotezy zostało postawione
podczas pobytu powódki w Szpitalu (...) w okresie od 3 stycznia 2011 roku do 3 lutego 2011 roku ( karta informacyjna
k- 19 akt). Natomiast w rozważaniach przyjął, że septyczne obluzowanie panewki operowanego stawu, które miało
charakter septyczny stworzyło konieczność przeprowadzenia kolejnego zabiegu już w październiku 2005 roku.
Okoliczność ta nie rzutuje w żaden sposób na prawidłowość rozstrzygnięcia, bowiem z opinii biegłego ortopedy wynika
jednoznacznie , że już w październiku 2005 roku istniały objawy infekcji, która nawracała w dalszym okresie i rodziła
konieczność kolejnych zabiegów. Także biegły ds. chorób zakaźnych, o czym mowa niżej , potwierdził tę okoliczność.
Przypomnieć należy, że zgodnie z art. 232 k.p.c. strony są obowiązane wskazywać dowody dla stwierdzenia faktów,
z których wywodzą skutki prawne . Z kolei art. 3 k.p.c. stanowi, że strony i uczestnicy postepowania obowiązani
są dokonywać czynności procesowych zgodnie z dobrymi obyczajami, dawać wyjaśnienia co do okoliczności sprawy
zgodnie z prawdą i bez zatajania czegokolwiek oraz przedstawiać dowody. Z powyższego wynika, że co do zasady
strony winny przedstawić odpowiedni materiał dowodowy. Sąd przeprowadził wszystkie zawnioskowane przez strony
dowody, opinie pisemne biegłych lekarzy chirurga -ortopedy i biegłego ds. chorób zakaźnych były uzupełniane na
rozprawie poprzedzającej wyrokowanie w zakresie wnioskowanym przez strony. Przed zamknięciem rozprawy strony
nie wniosły o uzupełnienie postępowania dowodowego, zatem w ich ocenie zgromadzony materiał dowodowy był
kompletny,
Apelujący formułując rozpatrywany zarzut odwołuje się do jedynie do opinii biegłego ds. chorób zakaźnych, uznając za
argument wiodący zbyt dużą odległość czasową pomiędzy pobytem w pozwanej placówce (...), a wystąpieniem infekcji
w roku 2007. Z opinii tego biegłego wynika jednak, że pierwsze objawy zakażenia w operowanym stawie stwierdzono
po około 19 miesiącach od pierwszego zabiegu , a więc w roku 2005. W świetle tej opinii nie ma też wątpliwości,
że po wszczepieniu endoprotezy w roku 2004 doszło do objawów infekcji bakteryjnej, do otwarcia przetoki. Także
zakwestionowane w apelacji ustalenie Sądu o ponownym otwarciu przetoki i wycieku z rany w roku 2007 było
prawidłowe, zostało potwierdzone w opinii biegłego ortopedy ( k- 335 akt).
Wnioski tej opinii należy zestawić, jak to uczynił Sąd Okręgowy, z kategorycznymi, nie podważonymi i nie
zakwestionowanymi przez stronę pozwaną wnioskami opinii biegłego chirurga –ortopedy, który w ramach swej
specjalizacji był bardziej właściwy do dokonania oceny w tym zakresie, niż biegły z zakresu chorób zakaźnych, którego
wnioski są wprawdzie logiczne, ale nie uwzględniają specyfiki leczenia ortopedycznego. Z opinii biegłego dra A. W.
jednoznacznie wynika, że przyczyną obluzowania panewki po operacji była infekcja bakteryjna, która zaistniała po
pierwszym zabiegu operacyjnym i jest to najbardziej prawdopodobna przyczyna zaistniałego stanu, inne są możliwe,
ale mało prawdopodobne. Aktualny stan zdrowia powódki jest wynikiem tego co zaszło po pierwszym zabiegu i gdyby
nie doszło do zakażenia w roku 2004 późniejsze operacje byłyby najprawdopodobniej zbędne .
To pozwoliło Sądowi Okręgowemu przesądzić zasadę odpowiedzialności strony pozwanej wobec powódki.
Jedynie częściowo zasadny był zarzut naruszenia przez Sąd I instancji prawa materialnego – art. 420 w zw. z art 417 k.c.
W tym zakresie Sąd I instancji przyjął, że pozwany jako publiczny zakład opieki zdrowotnej , wyposażony w osobowość
prawną mieści się z w zakresie podmiotowym art. 420 k.c.. Do strony pozwanej odnoszą się reguły odpowiedzialności
za szkody medyczne ukształtowane na gruncie art. 417 k.c. Nie ma też wątpliwości, że państwowa osoba prawna ponosi
odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez jej funkcjonariusza. Funkcjonariuszami państwowych osób prawnych
są zarówno lekarze , jak i personel pomocniczy zakładu leczniczego. Dalej Sąd podkreślił, że odpowiedzialność oparta
na przepisie art. 420 i 417 k.c. wchodzi w grę , gdy szkoda została wyrządzona w sposób bezprawny i odwołał się
do wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 4 grudnia 2001 roku SK 18/009OTK 2001/8/256) zgodnie z którym
art. 417 interpretowany zgodnie z art. 77 ust.1 Konstytucji jest podstawą odpowiedzialności Skarbu Państwa, gdy
szkoda została wyrządzona przez niezgodne z prawem działanie funkcjonariusza państwowego przy wykonywaniu
powierzonej czynności ( eliminacja winy oznacza, że dla przypisania odpowiedzialności wystarcza wykazanie działania
lub zaniechania obiektywnie niezgodnego z prawem).
Strona pozwana w piśmie procesowym z dnia 17 października 2013 roku, zawierającym uzupełnienie apelacji
przedstawiła wywód co do błędnego zaniechania rozpatrzenia odpowiedzialności pozwanego przez pryzmat przesłanki
winy. Apelujący, odwołując się do orzecznictwa Sądu Najwyższego podniósł, że w odniesieniu do zdarzeń
wyrządzających szkody medyczne , które nastąpiły przed nowelizacją art. 417 k.c., dokonaną z dniem 1 września 2004
roku zachowała aktualność wykładnia, odwołująca się do przesłanki winy, jako podstawy odpowiedzialności z tytułu
czynu niedozwolonego , pozostającego poza sferą wykonywania władzy publicznej. Brak rozważań Sąd I instancji w
tym zakresie winien, zdaniem apelującego, skutkować uznaniem, iż wydane rozstrzygnięcie zapadło bez rozpoznania
istoty sprawy .
Odwołując się za apelującym do uzasadnienia wyroku Sądu Najwyższego z dnia 20 września 2007 roku, wydanego
w sprawie II CSK 218/2007 ( baza LEX 487547) należy wskazać, że z ustaleń faktycznych poczynionych w sprawie
wynika, że zdarzenie, w następstwie którego powódka doznała szkody (zabieg wszczepienia endoprotezy w warunkach
zaniedbań sanitarnych skutkujących zakażenie wirusem gronkowca złocistego), miało miejsce w marcu 2004 roku
r. W tym czasie obowiązywał art. 420 k.c., który odsyłał do reguł określających odpowiedzialność Skarbu Państwa,
a więc m.in. art. 417 k.c. Artykuł 420 k.c. został uchylony przez art. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 czerwca 2004 r. o
zmianie ustawy - Kodeks cywilny oraz niektórych innych ustaw. W art. 5 tej regulacji przewidziano jednak, że do
zdarzeń i stanów prawnych, powstałych przed wejściem jej w życie (1 września 2004 r.) stosuje się przepisy art. 420
i art. 417 k.c. W związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 4 grudnia 2001 r., SK 18/2000 (OTK 2001,
nr 8, poz. 256) wyłoniła się kwestia właściwego odczytania przesłanek odpowiedzialności deliktowej samodzielnego
publicznego zakładu opieki zdrowotnej na gruncie art. 417 k.c. w brzmieniu sprzed jego nowelizacji, dokonanej
wzmiankowaną wyżej ustawą z dnia 17 czerwca 2004 r. Trybunał Konstytucyjny orzekł, że art. 417 k.c. rozumiany w
ten sposób, że Skarb Państwa ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez niezgodne z prawem działanie
funkcjonariusza państwowego przy wykonywaniu powierzonej mu czynności, jest zgodny z art. 77 ust. 1Konstytucji
Rzeczypospolitej Polskiej. Trybunał dokonał tym samym oceny zgodności art. 417 k.c. z normą konstytucyjną
statuującą obiektywną odpowiedzialność za szkody wyrządzone bezprawnym działaniem organów władzy publicznej.
Uznał za bezpodstawne zabiegi interpretacyjne prowadzące do uzupełnienia treści art. 417 k.c. o przesłankę winy
funkcjonariusza w odniesieniu do wykonywanych przez niego czynności, będących przejawem działania organu
władzy publicznej. Nie orzekł natomiast o niekonstytucyjności art. 417 k.c. W związku z powyższym przyjąć należy,
że w odniesieniu do zdarzeń wyrządzających szkody medyczne, które wystąpiły przed nowelizacją art. 417 k.c.,
dokonaną z dniem 1 września 2004 r. powołaną wyżej ustawą z 17 czerwca 2004 r. zachowała aktualność utrwalona
w judykaturze wykładnia tego przepisu odwołująca się do przesłanki winy, jako podstawy odpowiedzialności z
tytułu czynu niedozwolonego, pozostającego poza sferą wykonywania władzy publicznej. Dokonana przez Trybunał
Konstytucyjny częściowa reinterpretacja art. 417 k.c. nie sprzeciwia się więc uznaniu, że przepis ten, poprzez odesłanie
zawarte w art. 420 k.c., wyznacza przesłanki odpowiedzialności samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
za szkody związane z leczeniem, mające swoje źródło w zdarzeniu zaistniałym przed dniem 1 września 2004 r.
Nie wdając się głębiej w spór jurydyczny, związany z tą kwestią Sąd Apelacyjny pragnie podkreślić ewidentne elementy
winy, wskazane przez Sąd Okręgowy w postaci istotnych zaniedbań w przestrzeganiu zasad reżimu sanitarnoepidemiologicznego, powodujących wysokie prawdopodobieństwo zakażenia powódki podczas jej pobytu w pozwanej
placówce, w szczególności w czasie wykonania zabiegu operacyjnego w dniu 8 marca 2004 roku ( zalegający brud i kurz
w czasie trwania remontu, brak dezynfekcji łóżek przed kolejnym pacjentem, zaniechanie dezynfekowania rąk podczas
zmiany opatrunków i zainfekowanie bakterią gronkowca całego obszaru operowanego) . W żadnym razie nie można
twierdzić, że powyższa okoliczność może skutkować uznaniem, iż wydane rozstrzygnięcie zapadło bez rozpoznania
istoty sprawy .
Apelacja strony pozwanej kwestionuje także ustalenie odpowiedzialności za szkody mogące ujawnić się w przyszłości ,
a związane z operacją z dnia 8 marca 2004 roku, ale nie zawiera w tym zakresie żadnych innych , poza omówionymi ,
zarzutów , nie zawiera ich także pismo procesowe strony pozwanej z dnia 17 października 2013 roku, stanowiące
uzupełnienie apelacji, więc poza odwołaniem się do trafności argumentów Sądu Okręgowego w tym zakresie,
zawartych w uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia , czynienie dalszych rozważań wydaje się zbędne .
Poza sformułowaniem omówionych wyżej zarzutów apelujący nie zakwestionował wysokości zasądzonego
zadośćuczynienia, odszkodowania i renty. Zasądzone zaskarżonym wyrokiem kwoty z powyższych tytułów znajdują
oparcie w zgromadzonym materiale dowodowym, nie są wygórowane i zostały szczegółowo wyliczone i uzasadnione
przez Sąd Okręgowy.
Mając powyższe na uwadze Sąd Apelacyjny oddalił apelację strony pozwanej na podstawie art. 385 k.p.c.
Równocześnie , zgodnie z żądaniem zawartym w odpowiedzi na apelację i ponowionym w toku rozprawy apelacyjnej
w dniu 30 października 2013 roku Sąd Apelacyjny zasądził na rzecz powódki koszty zastępstwa procesowego w
postępowaniu apelacyjnym na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 108 § 1 k.p.c. a także zgodnie z § 6 pkt. 6 i §
13 ust. 1 pkt. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności
adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu /Dz. U.
Nr 163, poz. 1348 ze zm./