pobierz - Przedszkole - Wiercipięta Prywatne Przedszkole
Transkrypt
pobierz - Przedszkole - Wiercipięta Prywatne Przedszkole
Przedszkole Wiercipięta S.C. V.Cudak, D.Gertchen 62-065 Grodzisk Wlkp., OWP 110, NIP 995-021-97-46, REGON 301629216, tel. 697 082 149 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRYWATNEGO PRZEDSZKOLA „Wiercipieta” 1. Proszę o przyjęcie dziecka ……………………………………………………………….ur……………………… PESEL……………………………. do przedszkola od dnia……………………………………………………….. 2. Adres zamieszkania dziecka:…………………………………………………………………........................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Imiona i nazwiska Rodziców (Prawnych Opiekunów):…………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Telefon Mamy………………………………. Telefon Taty………………………………………….. 5. Przewidywane godziny przyprowadzania i odbioru dziecka………………………………………… 6. Dodatkowe informacje o dziecku: Czy dziecko jest uczulone? TAK/NIE Na co dziecko jest uczulone? …………………………………………………………………………. Czy istnieje możliwośd zagrożenia życia w związku z uczuleniem? Informacja szczególnie ważna! TAK/NIE Czy dziecko wymaga szczególnej opieki wynikającej z problemów zdrowotnych? Jakiej?.......................................................................................... Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej art.233 § 1 Ustawy z dnia 19 kwietnia 1969r. – Kodeks Karny, za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych( Dz.U. z 2002r Nr 101, poz.926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie powyższych danych osobowych wyłącznie w celu umożliwienia prawidłowego funkcjonowania Przedszkola. Data i podpis Rodzica (Prawnego Opiekuna)…………………………………………………………………………… Kartę przyjęto dnia……………………… Podpis osoby przyjmującej………………………….