Diagnostyka i profilaktyka w raku jajnika

lekarzonkolog.pl
Diagnostyka i profilaktyka w raku jajnika
Rak jajnika zajmuje czwarte miejsce wśród nowotworów będących przyczyną zgonów
kobiet. Rak jajnika dotyka przede wszystkim kobiety w wieku około- i pomenopauzalnym, a
odsetek zapadalności rośnie wraz z wiekiem. Pomimo postępu, jaki dokonał się dziedzinie
diagnostyki obrazowej i laboratoryjnej, badanie ginekologiczne oraz dokładnie zebrany
wywiad pozostaje w dalszym ciągu najważniejszym elementem procesu diagnostyki raka
jajnika. W artykule przytoczono rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego,
dotyczące wykrywania i profilaktyki raka jajnika, klasyfikację FIGO raka jajnika, możliwości
diagnostyki obrazowej i biochemicznej. Zwrócono uwagę na znaczenie regularnych wizyt
lekarskich, dokładnego badania przedmiotowego, diagnostyki ultrasonograficznej,
konwencjonalnych i alternatywnych markerów procesu nowotworowego jajnika.
Przytoczono wyniki analiz dotyczących korelacji między liczbą i charakterem wizyt
lekarskich, a zapadalnością na raka jajnika. Przytoczono cechy wskazujące na złośliwy
charakter zmiany w badaniu palpacyjnym oraz ultrasonograficznym. Szacuje się, iż
występowanie około 5 do 10% ogólnej liczby nowotworów jajnika związane jest z
występowaniem mutacji w obrębie genów BRCA1/BRCA2. Wyodrębnienie pacjentek z grupy
podwyższonego ryzyka, objęcie ich opieką lekarza specjalisty oraz przeprowadzenie
diagnostyki w kierunku nosicielstwa mutacji genetycznych promujących proces
onkogenezy, staje się skutecznym narzędziem w zapobieganiu i wczesnym wykrywaniu
nowotworu, które rocznie rozpoznaje się u ponad 3000 kobiet w naszym kraju.
Epidemiologia
Pomimo postępu, jaki przez ostatnie lata dokonał się zarówno w diagnostyce obrazowej, jaki i w
możliwościach diagnostyki biochemicznej, z powodu raka jajnika umiera na świecie rocznie według
różnych danych od 8 do 20 kobiet na 100 000 , . Rak jajnika dotyka przede wszystkim kobiety w
wieku około- i pomenopauzalnym, a odsetek zapadalności rośnie wraz z wiekiem. Do tej pory rak
jajnika zajmuje czwarte miejsce wśród nowotworów będących przyczyną zgonów kobiet. Do
powszechnie przyjętych czynników zmniejszających ryzyko zachorowania zaliczamy między innymi
antykoncepcję hormonalną, odpowiednią dietę, przebytą dużą liczbę ciąż, (zarówno donoszonych
jak i zakończonych poronieniem) jak i długie okresy karmienia piersią. Każda następna ciąża
zmniejsza ryzyko o 10-15%. Ma to związek ze zmniejszeniem liczby owulacji, a co za tym idzie procesów uszkodzenia i regeneracji nabłonka powierzchniowego jajnika oraz drażniącego wpływu
płynu pęcherzykowego. Podkreśla się także znaczenie czynnika genetycznego, w kontekście
mutacji genów BRCA1 i BRCA2, predysponujących do rozwoju raka gruczołu sutkowego i raka
jajnika. Możliwość wykrycia wspomnianych mutacji, w szczególności, gdy chodzi o pacjentki o
obciążonym wywiadzie rodzinnym, niesie szanse na skuteczną profilaktykę lub wczesną
diagnostykę procesu chorobowego.
Klasyfikacja raka jajnika
Raki jajnika możemy podzielić w zależności od rodzaju nabłonka na: śluzowe, surowicze,
jasnokomórkowe, endometrioidalne, wywodzące się z nabłonka przejściowego, mieszane,
niezróżnicowane i niesklasyfikowane.
Klasyfikacja kliniczna FIGO , bazująca na zaawansowaniu i ekspansji nowotworu, obejmuje cztery
stopnie kliniczne (I-IV):
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
lekarzonkolog.pl
Objawy i badanie przedmiotowe
"Do cech, które mogą podczas badania ginekologicznego
stanowić istotną wskazówkę przy różnicowaniu między
zmianą o charakterze złośliwym a niezłośliwym należą
między innymi: ograniczona ruchomość zmiany, duża
spoistość (zmiana lita), obustronne umiejscowienie, zajęcie
zatoki Douglasa."
W opublikowanych przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomendacjach dotyczących
postępowania w guzach niezłośliwych i raku jajnika, podkreśla się znaczenie badania
ginekologicznego i diagnostyki ultrasonograficznej. W skład badania ginekologicznego powinno
wchodzić zarówno badanie dwuręczne, obejmujące położenie, konsystencję i wielkość przydatków,
jak i badanie per rectum. Do cech, które mogą podczas badania ginekologicznego stanowić istotną
wskazówkę przy różnicowaniu między zmianą o charakterze złośliwym a niezłośliwym należą
między innymi: ograniczona ruchomość zmiany, duża spoistość (zmiana lita), obustronne
umiejscowienie, zajęcie zatoki Douglasa. Duży nacisk powinno się także położyć na właściwie
zebrany wywiad, dotyczący samych objawów zgłaszanych przez pacjentkę oraz rodzinną historię
zachorowań na nowotwory jajnika, piersi i przewodu pokarmowego - ze względu na możliwość
mutacji genów BRCA1/BRCA2. W przypadku rozpoznania nowotworu jajnika, obligatoryjnym staje
się oznaczenie antygenu Ca-125 oraz zdjęcie RTG klatki piersiowej.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
lekarzonkolog.pl
Objawy, które mogą być odczuwane przez pacjentkę, pojawiają się stosunkowo późno. Zazwyczaj
pojawiają się w sytuacji, gdy rozmiar guza przekracza kilka centymetrów. Mogą być to objawy
związane z rozrostem samej masy guza (ból podbrzusza, objawy naciekania, objawy ze strony
przewodu pokarmowego, krwawienia z pochwy), lub związane z wytworzeniem płynu wysiękowego
(powiększenie obwodu brzucha). Na podstawie analizy retrospektywnej zgłaszanych dolegliwości,
w grupie prawie 2000 pacjentek stanu Kalifornia, u których rozpoznano raka jajnika stwierdzono, iż
na 1 do 3 miesięcy przed postawieniem diagnozy uskarżały się one na: dolegliwości bólowe ze
strony brzucha (30,6%), powiększenie obwodu brzucha (16,5%), dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego (8,4%) oraz ból w rejonie narządów miednicy (5.4%) . Pomimo, iż są to dolegliwości
niespecyficzne dla raka jajnika, należy jednak każdorazowo przeprowadzić dokładne badanie w
kierunku procesu nowotworowego.
Diagnostyka obrazowa
Badanie ultrasonograficzne, wykonywane sondą dopochwową, stanowi obecnie standard
diagnostyczny przy podejrzeniu zmian w obrębie jajnika. Opis badania powinien zawierać
lokalizację i umiejscowienie guza (jednostronny, obustronny), pomiar guza, pomiar objętości,
badanie przepływów w obrębie guza (Color Doppler /Power Doppler), przestrzenne obrazowanie
topograficzne masy guza. Cechy przemawiające za złośliwym charakterem zmiany: zmiana o
charakterze litym lub cystyczno-litym, ze zgrubiałą torebką, grube przegrody we wnętrzu zmiany,
rozrost o charakterze brodawkowatym (charakterystyczny dla raków śluzowych i surowiczych),
naczynia niskooporowe (wskaźnik pulsacji < 1.0; wskaźnik oporu < 0.4), niskie wartości
maksymalnej prędkości skurczowej i uśrednionej prędkości maksymalnej. Badanie Tomografii
Komputerowej i/lub Rezonansu Magnetycznego mogą wnieść istotny wkład w proces
diagnostyczny, w szczególności dla oceny pozostałych struktur miednicy mniejszej.
Diagnostyka laboratoryjna
Od początku lat 80-tych XX wieku oznaczenie antygenu Ca-125 jest uznaną i szeroko stosowaną
metodą diagnostyczną przy podejrzeniu raka jajnika, należy być jednak świadomym ograniczeń,
jakie niesie za sobą oznaczanie Ca-125. Niestety, antygen Ca-125 nie jest swoisty jedynie dla
tkanek jajnika. Podwyższone stężenie markera obserwuje się między innymi w rakach jajowodu,
trzustki, endometrium oraz w stanach patologii bez cech złośliwości: endometriozie, mięśniakach
macicy, torbielach niezłośliwych, chorobach wątroby, czy stanach zapalnych. Za stężenie
podwyższone uznajemy stężenie Ca-125 > 35 U/ml, występujące u ponad 80% pacjentek z
rozpoznanym rakiem jajnika. Tak więc stwierdzenie wyniku ujemnego nie oznacza wykluczenia
procesu złośliwego, natomiast podwyższony poziom Ca-125 nie przesądza o rozpoznaniu raka
jajnika. Podejrzenie procesu nowotworowego u pacjentek do 25 roku życia, zgodnie z
rekomendacjami PTG, powinno wiązać się z oznaczeniem stężeń markerów AFP, LDH i hCGB, w
celu wykluczenia guzów germinalnych.
Od wielu lat trwają prace nad zastosowaniem klinicznym alternatywnych markerów raka jajnika. Do
potencjalnie użytecznych markerów guzów jajnika zaliczamy między innymi osteopontynę,
mesothelinę, inhibinę czy OVX1. Zestawienia kilku markerów, z lub bez użycia Ca-125, cechują się
zwiększoną czułością i swoistością (dochodzącą do 85% w zakresie czułości i 95% swoistości) w
wykrywaniu zmian o charakterze nowotworowym, jednakże koszty ich zastosowania skutecznie
limitują dostępność. Dane te, jak zaznaczają autorzy, wymagają jednak dalszej oceny i ewaluacji.
Rak jajnika - profilaktyka i wczesne wykrywanie
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
lekarzonkolog.pl
"Większy procent pacjentek z rozpoznanym rakiem w
okresie pięcioletnim, nie miało wykonanego badania
ginekologicznego, w porównaniu do grupy kontrolnej.
Największą dysproporcję zaobserwowano w grupie
pacjentek w wieku pomenopauzalnym."
Na znaczenie regularnych wizyt kontrolnych i badania fizykalnego, podkreślane przez ekspertów
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, zwracają także uwagę autorzy pracy opublikowanej w
Canadian Medical Association Journal . Prospektywnie analizowano częstotliwość wizyt lekarskich
oraz ilość wykonanych badań ginekologicznych w grupie ponad 650 pacjentek z rozpoznanym
rakiem jajnika w porównaniu do grupy kontrolnej, w okresie pięcioletnim, pomiędzy 1998 a 2003r.
Stwierdzono, iż pacjentki z grupy kontrolnej statystycznie częściej bywały w gabinecie
ginekologicznym, stwierdzono także, iż ilość wykonanych badań ginekologicznych byłą większa w
grupie kontrolnej w porównaniu do pacjentek ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową. Co
ciekawe, większy procent pacjentek z rozpoznanym rakiem w okresie pięcioletnim, nie miało
wykonanego badania ginekologicznego, w porównaniu do grupy kontrolnej. Największą
dysproporcję zaobserwowano w grupie pacjentek w wieku pomenopauzalnym. Zdaniem autorów,
może być to związane z oferowaną podczas wizyt lekarskich hormonalną terapią zastępczą,
antykoncepcją, doraźną poprawą stanu higieny narządu rodnego czy procesem diagnostycznym i
terapeutycznych niezłośliwych stanów patologicznych. Chociaż autorzy stwierdzają, iż nie udało się
ustalić dokładnego mechanizmu, wiążącego zmniejszenie ryzyka raka jajnika z regularnym
korzystaniem z pomocy lekarskiej, to pacjentki winne być zachęcane do regularnych wizyt
lekarskich i korzystania z opieki specjalisty.
Oprócz zachęcania pacjentek do regularnych wizyt kontrolnych, niezwykle istotne jest
wyodrębnienie pacjentek z grupy ryzyka wystąpienia nowotworu warunkowanego mutację w
genach BRCA1/BRCA2. Szacuje się, iż występowanie około 5 do 10% ogólnej liczby nowotworów
jajnika związane jest z występowaniem mutacji w obrębie genów BRCA1/BRCA2 . Podstawą do
wyłonienia grupy pacjentek o podwyższonym ryzyku rodzinnego występowania raka piersi/raka
jajnika jest zebranie dokładnego wywiadu rodzinnego, obejmującego swoim zakresem krewnych I
stopnia (rodziców, rodzeństwo oraz dzieci), jak również II stopnia (dziadkowie, rodzeństwo
rodziców pacjentki oraz wnuki). Pacjentki z grupy wysokiego ryzyka powinny być kierowane do
Genetycznej Poradni Onkologicznej. Badania na nosicielstwo mutacji genów wpływających na
proces onkogenezy rekomenduje się u pacjentek, u których: zanotowano w rodzinie minimum 3
przypadki raka gruczołu sutkowego/jajnika (wliczając pacjentkę i jej krewnych I i II stopnia); gdy
nowotwory te wystąpiły jednoczasowo przynajmniej w jednym przypadku; gdy stwierdzono
przynajmniej dwa zachorowania, z których jedno wystąpiło przed 50-tym rokiem życia; jeżeli u
pacjentki lub u krewnych I stopnia stwierdzono wystąpienie raka gruczołu sutkowego/raka piersi
przed 40 rokiem życia lub, gdy stwierdzono u pacjentki mutację w obrębie genu BRCA1. W
sytuacji, w której pomimo silnie obciążonego wywiadu rodzinnego nie stwierdza się najczęściej
występujących mutacji, pacjentka i jej rodzina powinna pozostać w grupie podwyższonego ryzyka,
ze względu na możliwość istnienia innych, występujących rzadziej mutacji, promujących rozwój
nowotworu.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4