Protokół zatrzymania Karty płatniczej

Protokół zatrzymania Karty płatniczej
Uwaga!
Protokół wypełnia osoba, która dokonała zatrzymania Karty
płatniczej.
Uwaga!
Zatrzymaną Kartę płatniczą należy naciąć nożyczkami poziomo
na ok. 1/3 długości tak, aby nie nadawała się ona do użycia, ale
też, aby nie uszkodzić paska magnetycznego, paska do podpisu
ani mikroprocesora (w przypadku kart chipowych). Tak przeciętą
Kartę płatniczą należy wysłać wraz z niniejszym Protokołem na
adres: Raiffeisen Bank Polska S.A., ul. Fabryczna 5a, 00-446
Warszawa, z dopiskiem „Departament Usług Rozliczeniowych”. W razie wątpliwości i pytań, prosimy o kontakt telefoniczny pod nr. 22 343 88 88.
Tu należy przykleić zatrzymaną Kartę płatniczą
– za pomocą taśmy klejącej.
Załączona Karta płatnicza o numerze:
-
została zatrzymana w dniu Data (dd/mm/rrrr)
-
o godzinie ………………………...........................................................
w wyniku (należy wybrać jedną z poniższych opcji):
wyświetlenia się na terminalu polecenia zatrzymania Karty (komunikat „Zatrzymać kartę”)
otrzymania
stosownego polecenia od pracownika Raiffeisen Bank Polska S.A. (rozmowa telefoniczna z pracownikiem Call-Centre
Raiffeisen Bank Polska S.A.)
pozostawienia / porzucenia Karty płatniczej w Punkcie handlowo-usługowym przez jej Posiadacza
Dane Punktu handlowo-usługowego
Nazwa
Miasto
Kod pocztowy
Ulica
Numer
Numer telefonu
Kod lokalizacji („LID” na rachunku z terminala)
Kod terminala („TID” na rachunku z terminala)
Zatrzymania Karty Płatniczej dokonał(a)
(Czytelnie imię i nazwisko pracownika Punktu)
Dane rachunku bankowego pracownika Punktu handlowo-usługowego, który dokonał zatrzymania Karty płatniczej
(dane te są niezbędne do otrzymania nagrody) .........................................................................................................................................
Prowadzony przez
Nazwa banku
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu wypłaty nagrody za zatrzymanie / znalezienie Karty, zgodnie z art. 23
Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., Nr 133, poz. 883).
Data Podpis
Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Pięknej 20, 00-549 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego pod nr. KRS 0000014540 przez Sąd Rejonowy dla miasta stołecznego
Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o nr. NIP: 526-020-58-71, o nr. REGON: 010000854, o opłaconym kapitale zakładowym w wysokości PLN 2.207.461.050,00.
Pol11551030R-Protokol_ZatrzymaniaKarty 211212 1045