Streszczenie rozprawy doktorskiej

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY
lek. Anna Kazimierczak
Tytuł rozprawy:
WPŁYW LECZENIA ZABURZEŃ ODDYCHANIA TYPU CHEYNE’A-STOKESA METODĄ
ADAPTOSERWOWENTYLACJI NA UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY U CHORYCH
Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA
Promotor: gen. bryg. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak
STRESZCZENIE
Wprowadzenie
Z niewydolnością serca (HF) często współistnieją zaburzenia oddychania w czasie snu, które
pogarszają rokowanie. Obturacyjny bezdech senny (OSA) jest charakterystyczny dla
łagodniejszych postaci HF. Centralny bezdech senny o torze oddychania typu Cheyne’aStokesa (CSR), jako wyraz niestabilności kontroli rytmu oddechowego, jest typowy dla
zaawansowanej HF i stanowi istotny czynnik predykcyjny złego rokowania. Najbardziej
nowoczesną metodą leczenia CSR, jest serwowentylacja adaptacyjna (ASV). Istnieją
przesłanki o korzystnym wpływie terapii ASV na czynność serca.
Znaczenie CSR u chorych z HF oraz efekty jego leczenia za pomocą ASV wymagają jednak
głębszego poznania. Wiele badań dotyczących tego problemu obejmowało małe grupy
chorych, czas stosowania terapii ASV był krótki, ocenianych było stosunkowo niewiele
parametrów klinicznych. Dodatkowo rozbieżności w wynikach prac różnych autorów, brak
potwierdzonego wpływu ASV na poprawę rokowania długoterminowego, sponsorowanie
wielu badań przez przemysł, subiektywna nietolerancja urządzeń, wynikająca z niewygody
stosowania aparatów zewnętrznych oraz konieczności właściwej obsługi, wysoki koszt
aparatów, powodują, że problem leczenia CSR wśród chorych z HF za pomocą ASV,
pozostaje nadal otwarty.
Cele pracy
Pierwszorzędowe cele pracy:
1. Ocena
wpływu
leczenia
ASV
na
wybrane
parametry
poligraficzne,
echokardiograficzne, ergospirometryczne, holterowskie i biochemiczne wykładniki
Strona | 1
funkcji mięśnia sercowego u pacjentów z postacią skurczową HF i współistniejącym
CSR, otrzymujących optymalne leczenie farmakologiczne.
2. Ocena wpływu leczenia ASV na wydolność fizyczną wg klasyfikacji NYHA i jakość
życia chorych z postacią skurczową HF i towarzyszącymi zaburzeniami oddychania o
typie CSR.
Cele drugorzędowe:
3. Ocena niekorzystnych zdarzeń klinicznych i prawdopodobieństwa przeżycia bez
hospitalizacji z powodu zaostrzenia HF u chorych z CSR w 6-miesięcznym okresie
follow-up od zaprzestania terapii ASV.
4. Ocena częstości występowania zaburzeń oddychania w czasie snu u chorych z
postacią skurczową HF oraz porównanie wybranych wykładników czynności serca,
klasy czynnościowej wg NYHA i jakości życia w zależności od typu zaburzeń
oddychania.
Metody
Badanie zaprojektowano jako prospektywne randomizowane. Do badania włączono 161
pacjentów z postacią skurczową niewydolności serca, tworząc grupę wyjściową. Kryterium
włączenia stanowiła HF rozpoznana przed co najmniej trzema miesiącami w okresie
stabilnym z LVEF≤45%, w klasie czynnościowej wg NYHA I-III, leczona optymalnie
farmakologicznie od co najmniej miesiąca. Zrekrutowani pacjenci zostali poddani ocenie
klinicznej oraz mieli wykonane następujące badania: poligraficzne, echokardiograficzne,
ergospirometryczne, całodobowe monitorowanie EKG metodą Holtera, biochemiczne (NTproBNP) oraz przeprowadzono wśród nich badania ankietowe dotyczące jakości życia (wg
kwestionariusza Short Form-36 oraz Minnesota Living with Heart Failure) i senności
dziennej (wg Skali Senności Epworth ).
Chorych z rozpoznaną na podstawie poligrafii postacią umiarkowaną lub ciężką bezdechu
centralnego o typie CSR, pozostających na optymalnej farmakoterapii, bez możliwości
zastosowania innych konwencjonalnych opcji terapeutycznych, poddano dalszej procedurze
badania, tworząc grupę CSA/CSR. Dokonano wśród nich randomizacji do: 1) grupy leczonej
za pomocą serwowentylacji adaptacyjnej (grupa ASV) lub 2) grupy kontrolnej. Panel badań
dodatkowych w grupie CSA/CSR został poszerzony o gazometrię tętniczą. Czas leczenia
urządzeniem ASV wynosił 3 miesiące. W drugim punkcie czasowym, tj. po 3 miesiącach od
randomizacji, wśród chorych grupy CSA/CSR zostały powtórzone wszystkie badania
Strona | 2
dodatkowe. Ponadto w grupie ASV została przeprowadzona ankieta dotycząca tolerancji
urządzenia wspomagającego oddychanie oraz, z danych zarejestrowanych na karcie pamięci
aparatu, odczytano raport dotyczący terapii. W całej grupie CSA/CSR w ciągu 6miesięcznego
follow-up
oceniano
występowanie
niekorzystnych
zdarzeń
sercowo-
naczyniowych. Porównania grupy ASV z grupą kontrolną dokonano zarówno według analizy
intention to treat (ITT), jak też per protocol (PP). Dodatkowo z grupy ASV wyodrębniono
podgrupę ASV Compliance, którą stanowili chorzy stosujący aparat przez ponad 50%
możliwych nocy i powyżej 4 godzin/noc.
Wyniki
Spośród 161 chorych włączonych do badania (grupa wyjściowa), 120 prezentowało
zaburzenia oddychania w czasie snu: 47 miało OSA, a 73 CSA typu CSR. Istotny OSA
(postać umiarkowana i ciężka łącznie) dotyczył 21 chorych, a istotny CSR - 51 chorych.
Chorzy z istotną postacią CSR w porównaniu do pozostałych pacjentów charakteryzowali się:
większym zaawansowaniem objawów HF wg NYHA, częstszym występowaniem
utrwalonego AF, niższym skurczowym ciśnieniem tętniczym krwi, wyższym stężeniem NTproBNP w surowicy krwi, bardziej upośledzoną funkcją skurczową LV w badaniu
echokardiograficznym, większymi wymiarami jam serca, wyższym wskaźnikiem E/e’,
niższym szczytowym pochłanianiem tlenu w badaniu ergospirometrycznym, niższym pulsem
tlenowym na szczycie wysiłku, wyższym nachyleniem krzywej VE/VCO 2, częstszym
występowaniem oddechu periodycznego w trakcie wysiłku fizycznego (EOV), częstszym
występowaniem arytmii komorowych i niższymi wynikami w podskali sprawności fizycznej
wg kwestionariusza SF-36.
W analizie porównawczej obu typów bezdechu, chorzy z zaburzeniami obturacyjnymi mieli
wyższą wagę, BMI, skurczowe ciśnienie tętnicze krwi, niższą średnią SaO2 w badaniu
poligraficznym oraz częściej występowało wśród nich POCHP. Chorzy z istotnym CSR mieli
zaś bardziej upośledzoną funkcję skurczową LV ocenianą w badaniu echokardiograficznym,
większe wymiary jam serca, częściej występowały wśród nich cechy wysokiego ciśnienia
napełniania LV. Ponadto prezentowali wyższe nachylenie krzywej VE/VCO2 w badaniu
ergospirometrycznym oraz wyższe stężenie NT-proBNP w surowicy krwi.
Spośród pacjentów z istotnym CSR, którzy zostali poddani randomizacji, ostatecznie pełną
obserwację ukończyło 40 chorych (grupa CSA/CSR): 25 zrandomizowanych do grupy ASV
oraz 15 zrandomizowanych do grupy kontrolnej. Terapia ASV wpłynęła na poprawę
wszystkich ocenianych parametrów poligraficznych. W wyniku 3- miesięcznej terapii
Strona | 3
urządzeniem w grupie ASV uzyskano większy niż w grupie kontrolnej przyrost frakcji
wyrzutowej LV – delta LVEF (wg analizy ITT oraz PP), a w podgrupie ASV Compliance
większą redukcję wymiarów lewego przedsionka. W porównaniu parametrów ocenianych po
3 mies. względem baseline jedynie w grupie ASV uzyskano wzrost rzutu serca (wg analizy
ITT), zmniejszenie wymiarów prawej komory (wg obu analiz), zmniejszenie grubości
przegrody międzykomorowej (wg obu analiz) i wymiaru tylnej ściany LV (wg analizy PP )
oraz zmniejszenie ciśnienia skurczowego w RV (wg analizy ITT). W obu grupach uzyskano
istotne zmniejszenie wymiaru końcoworozkurczowego LV. Ponadto jedynie w grupie ASV
obserwowano istotną redukcję EOV po 3 mies. w porównaniu do baseline jak też istotną
poprawę tolerancji wysiłku fizycznego wg NYHA w każdej z analiz. Stosowanie urządzenia
ASV prowadziło do istotnej redukcji NT-proBNP w porównaniu do parametrów wyjściowych
w każdej z analiz, a różnica w wielkości zmiany parametru (delta NT-proBNP) pomiędzy
grupami była istotna statystycznie wg analizy PP. Ponadto jedynie w grupie ASV uzyskano
poprawę jakości życia w niektórych jej aspektach fizycznych i mentalnych wg
kwestionariusza SF-36. Terapia ASV nie wpłynęła na istotne zmiany innych niż EOV
parametrów ergospirometrycznych, parametrów holterowskich, gazometrycznych, nie
uzyskano także różnic pomiędzy grupami w odniesieniu do jakości życia ocenianej
kwestionariuszem MLHF i senności dziennej wg SSE. W 6 miesięcznym okresie follow-up od
czasu zaprzestania stosowania urządzenia przez grupę ASV nie obserwowano różnic w
występowaniu niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, ani w przeżyciu wolnym od
hospitalizacji z powodu zaostrzenia HF pomiędzy grupą ASV i grupą kontrolną.
Wnioski
1. Leczenie za pomocą adaptoserwowentylacji w grupie pacjentów z postacią skurczową
HF i współistniejącymi zaburzeniami oddychania typu CSR w obserwacji 3miesięcznej wpływa korzystnie na wybrane, istotne klinicznie parametry oceniające
funkcję układu sercowo-naczyniowego.
2. Zastosowanie ASV u chorych z niewydolnością serca z upośledzoną czynnością
skurczową LV i współistniejącym CSR przyczynia się do poprawy wydolności
fizycznej wg klasyfikacji NYHA oraz jakości życia.
3. W 6-miesięcznym okresie follow-up od czasu zaprzestania stosowania terapii ASV nie
obserwuje się jej wpływu na występowanie niekorzystnych zdarzeń klinicznych oraz
prawdopodobieństwo przeżycia bez hospitalizacji z powodu zaostrzenia HF.
Strona | 4
4. Zaburzenia oddychania w czasie snu są często obserwowane u chorych z postacią
skurczową HF. Występowanie istotnych zaburzeń oddychania typu Cheyne’a-Stokesa
wiąże się z gorszymi wykładnikami funkcji serca w porównaniu do pozostałych
pacjentów grupy badanej.
Strona | 5