WNIOSEK W SPRAWIE WYDANIA ORZECZENIA O : proszę

WO, WZP-1.
W N I O S E K W S P R A W I E W Y D A N I A O R Z E C Z E N I A O : proszę zakreślić t y l k o j e d e n p u n k t
1 ) niepełnosprawności-dotyczy t y l k o d z i e c i d o 1 6 - g o r o k u życia
2 ) s t o p n i u niepełnosprawności - d l a osób powyżej 1 6 - g o r o k u życia
Nr sprawy- PR/PZON/8211/ W O /
( W N I O S E K PROSZĘ WYPEŁNIĆ P I S M E M D R U K O W A N Y M )
w
^
Miejscowość, d a t a
Nazwisko
Imiona
Data urodzenia
/
//
//
/
/
/ miejsce urodzenia
N u m e r i S e r i a d O W O d u O S O b i s t e g O ( paszportu , legitymacji szkolnej
)
PESEL
_ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ /
Adres zameldowania: kod pocztowy _/_/-_/_/_/ poczta
miejscowość
ul
nr d o m u
nr mieszkania
A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i ( pobytu)
Nr telefonu
DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, OPIEKUNA PRAWNEGO
WYPEŁNIAĆ WYŁĄCZNIE D L A OSÓB W W I E K U d o 1 8 - q o r o k u życia l u b osób
ubezwłasnowolnionych
Imię i n a z w i s k o p r z e d s t a w i c i e l a u s t a w o w e g o
Nr P E S E L przedstawiciela u s t a w o w e g o _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ miejsce u r o d z e n i a
Nr d o w o d u osobistego przedstawiciela ustawowego
Adres zameldowania przedstawiciela ustawowego
Adres d okorespondencji przedstawiciela ustawowego
Telefon kontaktowy
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia
D o P o w i a t o w e g o Zespołu d o S p r a w O r z e k a n i a
o Niepełnosprawności w Dzierżoniowie
ul. P i a s t o w s k a 1 / 1 0 0 tel. ( 0 7 4 ) 8 3 2 3 2 3 0
5 8 - 2 0 0 Dzierżoniów
dla celów( właściwe podkreślić):
1. o d p o w i e d n i e g o zatrudnienia
2. szkolenia
3 . u c z e s t n i c t w a w t e r a p i i zajęciowej
4 . konieczności z a o p a t r z e n i a w p r z e d m i o t y o r t o p e d y c z n e i środki p o m o c n i c z e
5 . k o r z y s t a n i a z s y s t e m u środowiskowego w s p a r c i a w s a m o d z i e l n e j e g z y s t e n c j i (usług s o c j a l n y c h ,
opiekuńczych, t e r a p e u t y c z n y c h i r e h a b i l i t a c y j n y c h )
6. korzystania z karty parkingowej
7 . k o r z y s t a n i e z e świadczeń p o m o c y społecznej
8 . u z y s k a n i e zasiłku pielęgnacyjnego
9 . u z y s k a n i e p r z e z o p i e k u n a świadczenia pielęgnacyjnego
10. zamieszkania w oddzielnym pokoju
11. uzyskania przez opiekuna urlopu w y c h o w a w c z e g o w dodatkowym w y m i a r z e
1 2 . I n n e ( k o r z y s t a n i a z u l g i uprawnień n a p o d s t a w i e odrębnych przepisów)
Sytuacja
społeczna i zawodowa (właściwe
podkreślić):
a ) s y t u a c j a społeczna: s t a n c y w i l n y
zdolność d o s a m o d z i e l n e g o f u n k c j o n o w a n i a :
•
•
•
w y k o n y w a n i e czynności samoobsługowych
p o r u s z a n i e się w środowisku
prowadzenie gospodarstwa domowego
stan rodziny
,
- s a m o d z i e l n i e ; z pomocą ; o p i e k a
- s a m o d z i e l n i e ; z pomocą ; o p i e k a
- s a m o d z i e l n i e ; z pomocą ; o p i e k a
b) wykształcenie - niepełne p o d s t a w o w e ; p o d s t a w o w e ; z a s a d n i c z e ; średnie; wyższe,
nie dotyczy
zawód w y u c z o n y
c z y o s o b a z a i n t e r e s o w a n a w y k o n u j e pracę zarobkową T A K / N I E
zawód w y k o n y w a n y
, nie dotyczy
Oświadczam, że (właściwe podkreślić):
1.
a ) n i e p o b i e r a m świadczeń r e n t o w y c h
b) p o b i e r a m świadczenie
• rentowe Z U S , K R U S od kiedy
(posiadam orzeczenie w y d a n e przez Z U S , K R U S , OKIZ, M S W i A inne
• emerytalne , inne
)
2.
a ) a k t u a l n i e n i e t o c z y się w m o j e j s p r a w i e postępowanie p r z e d i n n y m o r g a n e m o r z e c z n i c z y m
b) a k t u a l n i e t o c z y się postępowanie p r z e d i n n y m o r g a n e m o r z e c z n i c z y m
podać j a k i m
3.
a ) n i e składałam/em u p r z e d n i o w n i o s k u d o P o w i a t o w e g o Zespołu o w y d a n i e o r z e c z e n i a
b ) składałam/em w n i o s e k d o P o w i a t o w e g o Zespołu w
roku
i otrzymałam/em o r z e c z e n i e ( podać j a k i e i d o k i e d y )
c) p o s i a d a m o r z e c z e n i e w y d a n e p r z e z Z U S , K R U S , O K I Z , M S W i A i n n e
4.
a ) mogę s a m o d z i e l n i e l u b z pomocą o s o b y d r u g i e j przybyć n a p o s i e d z e n i e składu orzekającego
b ) n i e mogę przybyć n a p o s i e d z e n i e składu orzekającego- należy załączyć zaświadczenie
l e k a r s k i e potwierdzające niemożność wzięcia udziału w p o s i e d z e n i u z p o w o d u długotrwałej
i n i e rokującej p o p r a w y c h o r o b y ,
5.
W r a z i e s t w i e r d z o n e j p r z e z zespół orzekający konieczności w y k o n a n i a badań d o d a t k o w y c h ,
k o n s u l t a c j i s p e c j a l i s t y c z n y c h l u b o b s e r w a c j i s z p i t a l n y c h , uzupełniających złożone zaświadczenie
o s t a n i e z d r o w i a j e s t e m świadomy w y m o g u p o n o s z e n i a i c h kosztów w e własnym z a k r e s i e .
6.
Oświadczam, że d a n e z a w a r t e w e w n i o s k u są z g o d n e z e s t a n e m f a k t y c z n y m i j e s t e m
świadoma/y odpowiedzialności z a z e z n a n i e n i e p r a w d y l u b z a t a j e n i e p r a w d y .
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb PZON zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz, U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
podpis o s o b y z a i n t e r e s o w a n e j
D O T Y C Z Y wyłącznie osób d o 1 8 - g o r o k u życia l u b ubezwłasnowolnionych
podpis przedstawiciela u s t a w o w e g o
W załączeniu d o ORYGINAŁU w n i o s k u przedkładam:
1 . ORYGINAŁ zaświadczenia l e k a r s k i e g o o s t a n i e z d r o w i a , w y d a n e p r z e z l e k a r z a n a 3 0 d n i p r z e d
d n i e m złożenia w n i o s k u ,
2 . k s e r o k o p i e p o s i a d a n e j d o k u m e n t a c j i m e d y c z n e j ( oryginały d o wglądu)- z g o d n i e z a r t . 6 u s t . 2
rozporządzenia z d n i a 1 5 l i p c a 2 0 0 3 r o k u ( D z . U . N r 1 3 9 p o z . 1 3 2 8 ) p r o s i m y o dołączenie d o
w n i o s k u kart informacyjnych z leczenia szpitalnego , sanatoryjnego, konsultacji specjalistycznych ,
wyników badań mających i s t o t n y wpływ n a u s t a l e n i e s t o p n i a niepełnosprawności - R t g , E K G , E E G ,
T K , M R , badań l a b o r a t o r y j n y c h , (oryginały proszę przedłożyć d o wglądu n a k o m i s j i ) .
3. k s e r o k o p i e o r a z oryginały ( d o wglądu) p o s i a d a n y c h orzeczeń ( Z U S , K R U S , O K I Z )
4. I n n e - wymienić j a k i e
P o o r z e c z e n i e p r o s i m y zgłosić się z d o k u m e n t e m tożsamości, w umówionym n a k o m i s j i t e r m i n i e .
N a w n i o s e k o s o b y z a i n t e r e s o w a n e j w y r a b i a m y legitymację o s o b y niepełnosprawnej.
* podkreślić właściwe lub skreślić niewłaściwe,
wypełnić czytelnie .