Druki dla osob pelnoletnich PDF, 468.10 KB

5
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40
tel./fax 25 644-81-72
www.pcprsiedlce.pl
e-mail:[email protected]
DEKLARACJA WSTĘPNA
Ja niżej podpisana/y ................................................ legitymująca/y się
dowodem osobistym seria...................................numer………………………….
PESEL.........................zam................................................................
deklaruję uczestnictwo w projekcie „NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ”
realizowanym
od dnia 1 stycznia 2013 r. do dnia 31 grudnia 2013 r. przez
Powiat Siedlecki/ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata 2007-2013,
Priorytet VII ,,Promocja integracji społecznej”, Działanie 7.1. ,,Rozwój i
upowszechnianie aktywnej integracji”, Poddziałanie 7.1.2. ,,Rozwój i
upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy
rodzinie”.
...........................
data
.......................................
czytelny podpis kandydata
Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji,
Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.
5
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40
tel./fax 25 644-81-72
www.pcprsiedlce.pl
e-mail:[email protected]
Oświadczenie
Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2
ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z
późn.zm.) - za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy - oświadczam, co
następuje*:
1) jestem osobą bezrobotną / nieaktywną zawodowo / zatrudnioną/uczącą się
2) jestem w wieku aktywności zawodowej,
3) korzystam ze świadczeń pomocy społecznej w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz.U. z
2009 r. Nr 175, poz. 1362 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 9 czerwca
2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149,
poz. 887 z późn.zm.),
4) korzystam z pomocy finansowej na podstawie przepisów ustawy z dnia 27
sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z
późn. zm.),
5) jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27
sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z
późn. zm.),
6) jestem pełnoletnim wychowankiem rodziny zastępczej/ placówki
opiekuńczo-wychowawczej.
...........................
data
.......................................
czytelny podpis kandydata
W załączeniu:
ad.1 zaświadczenie o zarejestrowaniu w PUP/umowa o pracę, zaświadczenie o
zatrudnieniu lub kserokopia legitymacji szkolnej albo zaświadczenie potwierdzające
naukę
ad.2 kserokopia dowodu osobistego,
ad.3 dokumentacja potwierdzająca korzystanie ze świadczeń pomocy społecznej –
zaświadczenie z GOPS, PCPR, MOPR o udzielanej pomocy bądź decyzje o przyznanych
świadczeniach itp.,
ad.4 informacja lub umowa o dofinansowaniu ze środków PFRON,
ad.5 kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego,
ad.6 postanowienie sądu dot. umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej/w placówce
opiekuńczo-wychowawczej.
* właściwe podkreślić
Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji,
Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.
5
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40
tel./fax 25 644-81-72
www.pcprsiedlce.pl
e-mail:[email protected]
Oświadczenie
Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233
§1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88
poz. 553 z późn. zm.) – za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy –
oświadczam, co następuje:
- w trakcie uczestnictwa w projekcie „Nowa Szansa na Przyszłość” nie
korzystam z tego samego typu wsparcia w ramach innych projektów
współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego.
..........................
data
........................................
czytelny podpis kandydata
Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji,
Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.
5
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40
tel./fax 25 644-81-72
www.pcprsiedlce.pl
e-mail:[email protected]
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Nowa Szansa na Przyszłość” realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju
Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Nowa Szansa na Przyszłość”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowa Szansa na przyszłość” ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
..........................
Miejscowość, data
.......................................
czytelny podpis kandydata
Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji,
Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.
5
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40
tel./fax 25 644-81-72
www.pcprsiedlce.pl
e-mail:[email protected]
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
WRAŻLIWYCH DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Nowa Szansa na Przyszłość” realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
wrażliwych danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych wrażliwych danych osobowych jest Minister Rozwoju
Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;
2) moje wrażliwe dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „Nowa Szansa na Przyszłość”, ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje wrażliwe dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie
w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowa Szansa na Przyszłość”
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie wrażliwych danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich
podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach
Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich wrażliwych danych osobowych i ich
poprawiania.
..........................
Miejscowość, data
.......................................
czytelny podpis
Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji,
Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.
5
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40
tel./fax 25 644-81-72
www.pcprsiedlce.pl
e-mail:[email protected]
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Pouczona/pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 §1 i § 2
ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.)
– za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* oświadczam, iż:
Ja niżej podpisana/y .................................... legitymująca/y się dowodem osobistym
seria......................numer……………........PESEL…………………………………zam..........................
.......................................................................................................................................
deklaruję uczestnictwo w projekcie „NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ” realizowanym
od
dnia 1 stycznia 2013 r. do dnia 31 grudnia 2013 r. przez Powiat Siedlecki/ Powiatowe
Centrum Pomocy Rodzinie w Siedlcach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na
lata 2007-2013, Priorytet VII ,,Promocja integracji społecznej”, Działanie 7.1. ,,Rozwój i
upowszechnianie aktywnej integracji”, Poddziałanie 7.1.2. ,,Rozwój i upowszechnianie
aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie”.
Jednocześnie oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w
projekcie.
...........................
data
.......................................
czytelny podpis uczestnika projektu
Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji,
Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.
5
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40
tel./fax 25 644-81-72
www.pcprsiedlce.pl
e-mail:[email protected]
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Nowa Szansa na Przyszłość” realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju
Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Nowa Szansa na Przyszłość”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Nowa Szansa na przyszłość” ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
..........................
.......................................
Miejscowość, data
czytelny podpis uczestnika projektu
Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji,
Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.
5
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40
tel./fax 25 644-81-72
www.pcprsiedlce.pl
e-mail:[email protected]
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
W związku z przystąpieniem do Projektu systemowego „Nowa Szansa na Przyszłość”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie mojego wizerunku, do celów związanych z promocją (zgodnie z art. 81 ustawy
o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994r. tekst jedn. Dz.U z 2006 r.
Nr 90 poz. 631 z późn. zm.). Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy
lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej
projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych.
Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne.
………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………
podpis uczestnika projektu
Projekt „ Nowa szansa na przyszłość ” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji,
Poddziałanie 7.1.2. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie.