Ankieta dla mieszkańców Gminy Stryszawa Stan techniczny
Transkrypt
Ankieta dla mieszkańców Gminy Stryszawa Stan techniczny
Ankieta dla mieszkańców Gminy Stryszawa Dane ogólne obiektu 1 Osoba upoważniona do kontaktu (imię i nazwisko, telefon) 2 Adres budynku (miejscowość, ulica i nr domu) nowobudowany 3 Rok budowy budynku (oddania do użytkowania) wolnostojący 4 Typ budynku 2 pow. użytkowa - mieszkalna szeregówka bliźniak liczba mieszkańców / użytkowników [m ] 5 Czy w budynku jest zarejestrowana i prowadzona działalność gospodarcza? [osoby] TAK NIE Stan techniczny budynku 6 Czy budynek jest ocieplony? TAK NIE częściowo 7 Czy budynek ma ocieplony dach / stropodach? TAK NIE częściowo 8 Czy budynek ma nowe okna (nie starsze niż 10 lat)? TAK NIE wymiana częściowa Istniejące źródło ciepła 9 Rodzaj źródła ciepła kocioł gazowy kocioł na węgiel kocioł na gaz LPG kocioł olejowy kocioł na biomasę (drewno) pompa ciepła ogrzewanie elektryczne kocioł na biomasę (pelet) Moc kotła: 10 Rok produkcji kotła: [kW] nowa, rura PCV lub miedziana, temperatura czynnika do 50 C 11 Istniejąca instalacja centralnego ogrzewania: stara, rury grube stalowe, temperatura czynnika powyżej 50 C Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej (c.w.u.) zbiornik, zasilenie z tej samej kotłowni co ogrzewanie piecyk gazowy terma elektryczna (zbiornik) inne (podać jakie) : elektryczne podgrzewacze przepływowe Energia elektryczna - dane za pełny rok 12 Moc zamówiona na potrzeby obiektu kW kWh/rok Roczne zużycie energii elektrycznej Paliwa (gaz ziemny, węgiel, itp.) - dane za pełny rok 13 Zużycie gazu m3/rok Zużycie węgla ton/rok Zużycie biomasy ton/rok Informacje uzupełniające 14 Czy w budynku wykorzystywana jest energia odnawialna? (jeśli TAK to wskaż typ) TAK pompa ciepła kolektory słoneczne NIE ogniwa fotowoltaiczne przydomowy wiatrak NIE TAK, gdy otrzymam dofinansowanie TAK, gdy dofinansowanie wyniesie min. 50% Nie wiem TAK, nawet bez dofinansowania kolektory słoneczne pompa ciepła Jeśli planujesz wymianę źródła ciepła lub montaż ogniwa fotowoltaiczne przydomowy wiatrak 16 odnawialnych źródeł energii to wskaż typ: kocioł na biomasę (pelet) UWAGA ! W ramach planowanej modernizacji źródła ciepła i/lub montażu odnawialnych źródeł energii można wybrać rozwiązanie hybrydowe, np. pompa ciepła i fotowoltaika, kocioł na biomasę i fotowoltaika, itd. 15 Czy planujesz inwestycje w odnawialne źródła energii lub wymianę źródła ciepła? Ankietyzacja ma na celu ustalenie ilości chętnych gospodarstw domowych, dla których Urząd Gminy Stryszawa przygotuje projekt dofinansowania modernizacji źródeł ciepła oraz montażu odnawilanych źródeł energii. Dane podane w ankiecie zostaną zweryfikowane przez firmę, która na zlecenie Urzędu Gminy przygotowuje projekt. Liczba miejsc w projekcie jest ograniczona i decyduje kolejność złożenia ankiety ! Pomoc przy wypełnieniu ankiety: Robert Wielgosz Daniel Kulwas Ankietę prosimy złożyć w Urzędzie Gminy Stryszawa lub wysłać mailem na adres: Tel. 785 505 601 Tel. 785 507 601 [email protected] Działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. nr 101 z 2015r. Poz. 2135 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy Stryszawa na potrzeby przygotowania projektu. Dane osobowe gromadzone są przez Urząd Gminy Stryszawa, 34-205 Stryszawa 17. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługujacym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawianiu.