Pełnomocnictwo - pk auto kwiat
Transkrypt
Pełnomocnictwo - pk auto kwiat
……………………………..……..……… …………….……..., dnia ………..……… (Nazwisko i imię osoby udzielającej pełnomocnictwa) (miejscowość) (data) ………………………………… (Adres zameldowania) ………………………………… (Adres zameldowania –c.d.) ………………………………… (PESEL) PEŁNOMOCNICTWO W oparciu o art. 32 i 33 § 1, 2 i 3 Kodeksu Postępowania Administracyjnego udzielam pełnomocnictwa Pani/Panu:...………...…………………………………………..…………….. (nazwisko i imię) Adres zameldowania:…………………………………………...………………………………, Nr PESEL: ……..……………….…………., do dostarczenia kompletu moich dokumentów do Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Ostrołęce i ustalenia terminu egzaminu państwowego. Udzielenie pełnomocnictwa jest waŜne do czasu: - dostarczenia dokumentów i uzgodnienia pierwszego terminu egzaminu; *) - zakończenia procesu egzaminacyjnego w WORD w Ostrołęce.*) ………………..………………………………….. czytelny podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa _________________________ *) niepotrzebne skreślić ………………………………………….………. (Nazwisko i imię pełnomocnika) OŚWIADCZENIE Świadomy/a odpowiedzialności z art. 65 § 1 Kodeksu wykroczeń za umyślne wprowadzenie w błąd organu państwowego oświadczam, Ŝe wiarygodność danych dotyczących toŜsamości osób zawartych w załączonych dokumentach jest zgodna ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam ponadto, Ŝe w ramach udzielonego mi pełnomocnictwa ponoszę odpowiedzialność wobec strony i organów prowadzących postępowanie administracyjne w przedmiotowej sprawie, za skutki zdarzeń wynikłych ze zmiany sytuacji prawnej strony oraz za dochowanie wyznaczonych terminów egzaminów i wniesienie naleŜnych opłat egzaminacyjnych. ……….……………….………………..……..… (Czytelny podpis pełnomocnika)