Pobierz
Transkrypt
Pobierz
Zakład Diagnostyki Obrazowej SU Pracownia RTG nr 1, Rejestracja (Kopernika 19), tel. 12 424 77 65, fax 12 424 77 80, Kod: 47 Pracownia RTG nr 2, Rejestracja (Kopernika 17), tel. 12 424 77 53 Kod 47 Pracownia RTG nr 3, Rejestracja (Botaniczna 3), tel. 12 424 86 81, fax 12 424 86 80, Kod: 47 Oddział Kliniczny Kliniki Alergii i Immunologii SU – Pracownia RTG Rejestracja (ul. Skawińska 8), tel. 12 430 52 66 w. 518, fax. 12 430 52 66 w. 518, 12 432 56 00, Kod:06 Oddział Kliniczny Kliniki Nefrologii SU– Pracownia RTG Rejestracja (Kopernika 15-15c), tel. 12 424 78 46, Kod: 11 Oddział Kliniczny Kliniki Urologii SU – Pracownia RTG Rejestracja (Grzegórzecka 18), tel. 12 424 78 46, Kod: 34 Oddział Kliniczny Klinik Chorób Wewnętrznych SU – Pracownia RTG Rejestracja (Śniadeckich 10), tel. 12 424 88 25, Kod:39 12 424 77 80, Kod: 47 Ustalony termin badania: __-__-____ dd-mm-rrrr __:____ h:min Planowane badanie z dożylnym śr. kontrastowym □ Tak □ Nie Planowane badanie z doustnym śr. kontrastowym □ Tak □ Nie RTG – FORMULARZ INFORMACYJNY DLA PACJENTA (należy przeczytać, odpowiedzieć na zadane pytania, podpisać formularz i dostarczyć go do pracowni RTG w dniu badania) Zgłoszenie się na badanie, charakter i przebieg badania, odbiór wyniku W dniu zgłoszenia się do badania mogą być wykonane badania RTG nie wymagające dodatkowego przygotowania. W dniu badania w przypadku badań kontrastowych RTG należy zgłosić się po uprzednim przygotowaniu zgodnie z zaleceniami dla konkretnego badania kontrastowego RTG do rejestracji z dowodem osobistym, potwierdzeniem ubezpieczenia (legitymacja ZUS ważna 1 miesiąc, legitymacja KRUS, legitymacja ZUS - rencisty, emeryta, dowód wpłaty przy działalności gospodarczej), oryginalnym skierowaniem, wypełnionym i podpisanym niniejszym formularzem, dostarczyć dokumentację uprzednich badań obrazowych (opisy, płyty CD, zdjęcia) i dotychczasowego leczenia (karty informacyjne) oraz przy planowanym badaniu z dożylnym środkiem kontrastowym wynik badania laboratoryjnego - oznaczenia eGFR (dla badań planowych nie starszy niż miesiąc, dla pilnych nie starszy niż 6 miesięcy). Badanie RTG jest nowoczesną, nieinwazyjną metodą obrazowania. Badanie jest wykonywane przez technika RTG lub technika RTG pod nadzorem lekarza radiologa i trwa od kilku do kilkunastu minut. Pacjent stoi lub umieszczony jest na specjalnym stole, który może przesuwać się w trakcie badania. Badany obszar po ustawieniu i ułożeniu pacjenta ma wykonane zdjęcie . Badany powinien leżeć nieruchomo, w przeciwnym razie uzyskane obrazy będą nieostre i niemożliwe do oceny. W niektórych badaniach pacjent może być proszony o wstrzymanie oddechu na kilkanaście sekund. W niektórych badaniach konieczne jest dożylne podanie środka kontrastowego. W niektórych badaniach (ocena jamy brzusznej, miednicy) konieczne jest ponadto wcześniejsze doustne, ewentualnie również podczas badania doodbytnicze podanie środka kontrastowego. W razie wystąpienia podczas badania objawów niepożądanych, może ono być w każdej chwili przerwane, w celu oceny tych objawów i wdrożenia właściwego postępowania medycznego. W rzadkich przypadkach badanie może być przerwane z przyczyn technicznych z powodu awarii aparatu. U niektórych pacjentów w trakcie badania lekarz radiolog może zadecydować o poszerzeniu zakresu badania w stosunku do określonego na skierowaniu Wynik badania można odebrać w rejestracji osobiście lub za pisemnym upoważnieniem. Promieniowanie rtg (dotyczy wszystkich badań RTG i TK) W badaniach RTG stosowane jest promieniowanie rtg. Może ono mieć niekorzystny wpływ na organizm ludzki, dlatego dawka podczas badania jest zredukowana do najmniejszego poziomu, zapewniającego uzyskanie poprawnych technicznie obrazów. Wartości dawek nie powinny przekraczać poziomów referencyjnych, określonych przez odpowiednie akty prawne, chyba że uzasadniają to istotne wskazania kliniczne oraz szczególne warunki wykonywania badań. Narażenie na promieniowanie rtg w pracowni badań RTG jest monitorowane przez wprowadzony stały program kontroli jakości. Szczególnie istotne jest zapewnienie ochrony kobiet w ciąży i dzieci: - terminowe badania RTG u kobiet w wieku rozrodczym powinny być wykonywane w 1-10 dniu cyklu (dla uniknięcia narażenia na promieniowanie w przypadku wczesnej, jeszcze nie rozpoznanej ciąży), - ciąża jest przeciwwskazaniem do badania RTG - wykonywanie go jest ograniczone do niezbędnych przypadków, jeżeli badanie nie może być przeprowadzone po rozwiązaniu (po wyczerpaniu innych metod diagnostycznych oraz w przypadkach zagrożenia życia matki lub płodu); wówczas powinno być wykonywane w sposób zapewniający maksymalną ochronę płodu przed ekspozycją na promieniowanie, poprzez wybór właściwej techniki badania oraz stosowanie osłon osobistych na okolicę brzucha i miednicy, - u dzieci do lat 10 badanie RTG obejmujące brzuch lub miednicę może być wykonywane po wyczerpaniu innych metod diagnostycznych. W przypadku pacjentek w wieku rozrodczym należy zaznaczyć właściwą odpowiedź: □ Tak □ Nie ciąża Doustne , doodbytnicze środki kontrastowe oraz dożylne środki kontrastowe (dotyczy tylko planowanych / zleconych badań RTG z kontrastem). W niektórych badaniach RTG konieczne jest dożylne podanie środka kontrastowego. Aktualnie stosuje się nowoczesne jodowe, niejonowe środki kontrastowe, cechujące się niskim ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych. Jak każdy lek, dożylny środek kontrastowy może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Działania te zwykle są przejściowe i mają niewielkie nasilenie, jednak opisywano również reakcje o ciężkim lub zagrażającym życiu przebiegu. Najczęściej występują nudności, wymioty, ból oraz uczucie ciepła. Większość reakcji ubocznych występuje w ciągu pierwszej godziny od podania, jednak niekiedy dochodzi do reakcji opóźnionych (po kilku godzinach lub kilku dniach od podania). Możliwe działania niepożądane: Układ narządów Odpornościowy Dokrewny Nerwowy, zaburzenia psychiczne Oczy Uszy Serce Często (1/10 - 1/100) Niezbyt często (1/100 - 1/1000) Reakcje rzekomoanafilaktyczne / nadwrażliwości Zawroty głowy, niepokój Zmniejszenie ostrości / zaburzenia widzenia Zaburzenia rytmu Rzadko (1/1000 - 1/10000) Wstrząs rzekomoanafilaktyczny (również przypadki zakończone zgonem) Zaburzenia czynności tarczycy, przełom tyreotoksyczny Parestezje / niedoczulica, splątanie, lęk, pobudzenie, niepamięć, zaburzenia mowy, senność, utrata przytomności, śpiączka, drżenia, drgawki, niedowład / porażenie, niedokrwienie / zawał mózgu, udar krwot. mózgu. Przejściowa korowa utrata wzroku. Zapalenie spojówek, łzawienie Zaburzenia słuchu Kołatania serca, ból / uczucie ucisku w klatce piersiowej, bradykardia, tachykardia, Formularz opracowany zgodnie z wytycznymi ESUR i oficjalnymi zaleceniami producentów środków kontrastowych na temat bezpiecznego ich stosowania W celu oszczędności papieru sugerowany jest wydruk dwustronny. Nudności Wymioty, zaburzenia smaku Pokrzywka, świąd, osutka, rumień Zaburzenia czynności nerek zatrzymanie krążenia, niewydolność serca, niedokrwienie / zawał mięsnia sercowego, sinica. Niedociśnienie lub nadciśnienie tętnicze, wstrząs. Skurcz naczyń krwionośnych, incydenty zakrzepowo-zatorowe Nieżyt nosa, duszność, obrzęk błony śluzowej, astma, chrypka, obrzęk krtani / gardła / języka / twarzy, skurcz oskrzeli, skurcz krtani / gardła, obrzęk płuc, niewydolność oddechowa, zatrzymanie oddychania. Podrażnienie gardła, dysfagia, obrzęk ślinianek, ból brzucha, biegunka Obrzęk naczyniowo-ruchowy, zespół objawów śluzówkowo-skórnych (np. zespół Stevensa i Johnsona lub zespół Lyella) Ostra niewydolność nerek Uczucie gorąca lub bólu, ból głowy Złe samopoczucie, dreszcze, zwiększona potliwość, reakcje wazowagalne Bladość, zmiany temperatury ciała, obrzęki Ból w miejscu podania, niewielkie ocieplenie oraz obrzęk, zmiany zapalne i uszkodzenie tkanek w przypadku wynaczynienia Rozszerzenie naczyń krwionośnych Kichanie, kaszel Naczynia krwionośne Oddechowy Pokarmowy Skóra i tkanka podskórna Nerki i drogi moczowe Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Przy skierowaniu na badanie RTG z zastosowaniem dożylnego środka kontrastowego należy dostarczyć wynik badania laboratoryjnego - oznaczenia eGFR (szacowanego stopnia filtracji kłębuszkowej). W przypadku badań planowych wynik ten powinien być nie starszy niż miesiąc, w przypadku badań pilnych nie starszy niż 6 miesięcy. wartość eGFR ............ ml/min/1,73m2 Ponadto należy potwierdzić albo wykluczyć występowanie któregokolwiek z poniższych stanów; w razie wątpliwości skontaktować się z lekarzem kierującym i wykonać stosowne badania laboratoryjne: □ Tak □ Nie istotne reakcje uboczne na środki kontrastowe w przeszłości, astma lub innego rodzaju alergia, w tym na środki kontrastowe zawierające jod; jeśli tak, wówczas należy skontaktować się z lekarzem kierującym w celu ewentualnej premedykacji - proponowany schemat: 30mg prednizolonu (lub 32mg metyloprednizolonu) doustnie, 12 i 2 godziny przed badaniem RTG z kontrastem □ Tak □ Nie potwierdzone lub potencjalne zaburzenia czynności nerek, w tym w przebiegu chorób nerek, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, dny moczanowej, szpiczaka mnogiego, paraproteinemii, niewydolności serca, stosowanych leków nefrotoksycznych (np. niesterydowych leków przeciwzapalnych, aminoglikozydów, inhibitorów ACE, cyklosporyny, cisplatyny, dipirydamolu, itd.), podeszłego wieku; jeśli tak, wówczas należy skontaktować się z lekarzem kierującym: - przy wartości eGFR < 60 ml/min/1,73m2 należy przerwać stosowanie leków nefrotoksycznych 24 godziny przed badaniem, zastosować nawodnienie, najlepiej dożylne - proponowany schemat: 1ml/kg/h NaCl, ew. doustne, co najmniej 6 godzin przed i po bad. TK, ponownie oznaczyć eGFR w ciągu 7 dni po bad. TK; - przy wartości eGFR wskazującej na ciężką niewydolność nerek lekarz kierujący powinien rozważyć alternatywną metodę badania obrazowego bez użycia dożylnych środków kontrastowych, □ Tak □ Nie przyjmowanie doustnego leku przeciwcukrzycowego z grupy biguanidów (np. Metformin, Metformax, Metfogamma, Metifor, Formetic, Glucophage, Gluformin, Siofor) - jeśli tak, wówczas należy skontaktować się z lekarzem kierującym: - przy wartości eGFR > 60 ml/min/1,73m2 można kontynuować przyjmowanie tego leku, - przy wartości eGFR między 30 a 60 ml/min/1,73m2 należy przerwać stosowanie tego leku 48 godzin przed badaniem RTG z kontrastem i nie przyjmować go przez kolejne 48 godzin po badaniu, następnie ponownie oznaczyćeGFR i kontynuować przyjmowanie tego leku jedynie przy braku pogorszenia funkcji nerek, - przy wartości eGFR < 30 ml/min/1,73m2 nie powinno się używać dożylnego środka kontrastowego, □ Tak □ Nie choroby tarczycy, w tym nadczynność, wole - jeśli tak, wówczas należy skontaktować się z lekarzem jeśli tak kierującym w celu konsultacji endokrynologicznej i oznaczenia TSH: wartość - w jawnej nadczynności tarczycy dożylny środek kontrastowy jest przeciwwskazany, TSH - w chorobie Gravesa-Basedowa, wolu guzkowym, autonomii czynnościowej tarczycy dożylny środek kontrastowy może być podany za zgodą endokrynologa, po badaniu RTG z kontrastem konieczna jest kontrola ............ mU/l endokrynologiczna, □ Tak □ Nie trwające lub planowane leczenie chorób tarczycy jodem radioaktywnym albo planowana scyntygrafia tarczycy - jeśli tak, wówczas należy skontaktować się z lekarzem kierującym, ponieważ dożylny środek kontrastowy nie może być podany przez co najmniej 2 miesiące przed leczeniem albo scyntygrafią, □ Tak □ Nie podejrzenie guza chromochłonnego lub przyzwojaka (guzy produkujące katecholaminy) - jeśli tak, wówczas należy skontaktować się z lekarzem kierującym, ponieważ przed podaniem dożylnego środka kontrastowego wskazana jest blokada α- i β-adrenergiczna lekami doustnymi. W przypadku pacjentek w okresie laktacji karmienie piersią można kontynuować w przypadku podania jodowych środków kontrastowych matce. Doustne/doodbytnicze środki kontrastowe (dotyczy tylko planowanych /zleconych badań RTG z tym środkiem kontrastowym) W niektórych badaniach RTG (ocena jamy brzusznej, miednicy) konieczne jest ponadto wcześniejsze doustne lub doodbytnicze podanie środka kontrastowego zgodnie ze schematem dla odpowiedniego badania RTG z kontrastem: Środek kontrastowy do podania doustnego jest wydawany przez pielęgniarkę pracowni RTG tuż przed badaniem. W przypadu badania z podwójnym kontrastem dodatkowo po podaniu kontrastu podaje się kwasek cytrynowy lub metylocelulozę doustnie W razie badania kontrastowego: wlew kontrastowy konieczne jest doodbytnicze podanie środka kontrastowego, polegające na wykonaniu wlewki doodbytniczej roztworu środka kontrastowego, a następnie po wypróżnieniu kontrastu podanie powietrza jako ujemnego kontrastu (dotyczy badania wlew kontrastowy z podwójnym kontrastem). Środek kontrastowy podany doustnie, ewentualnie doodbytniczo, może wywołać biegunkę, która ustępuje z chwilą opróżnienia jelita ze środka kontrastowego. U pacjentów z zapaleniem jelit choroba może czasowo zaostrzyć się. Sporadycznie mogą wystąpić nudności, wymioty. W pojedynczych przypadkach obserwowano reakcje skórne (pokrzywka) wówczas, gdy możliwe jest wystąpienie reakcji anafilaktoidalnych, które mogą rozwinąć się do postaci wstrząsu. Jeśli dojdzie do zachłyśnięcia się podanym doustnie środkiem kontrastowym, nie można wykluczyć wystąpienia obrzęku płuc. Oświadczenie Zapoznałem/am się i zrozumiałem/am przedstawioną informację na temat sposobu wykonania oraz mogących wystąpić powikłań w związku z badaniem tomografii komputerowej, w tym z podaniem środka kontrastowego. Udzieliłem/am prawidłowych informacji dotyczących mojego stanu zdrowia. Jestem świadomy/ma, że brak podania lub podanie nieprawdziwych informacji może mieć negatywny wpływ na stan mojego zdrowia. W razie wątpliwości uzyskałem/am od lekarza wystarczające wyjaśnienia. Imię i nazwisko (czytelnie, drukowanymi literami) ................................................................................................... .................................. PESEL .................................................................... Data ...................................... Podpis .......................................................................... Formularz opracowany zgodnie z wytycznymi ESUR i oficjalnymi zaleceniami producentów środków kontrastowych na temat bezpiecznego ich stosowania W celu oszczędności papieru sugerowany jest wydruk dwustronny.