Druk 4 - PWK "Legionowo"

Legionowo, dnia ………………
………………………………………..
(imię i nazwisko)
………………………………………..
………………………………………..
(adres zamieszkania)
………………………………………..
(NIP - dotyczy Firm)
………………………………………..
(tel. kontaktowy)
Przedsiębiorstwo Wodociągowo - Kanalizacyjne
„Legionowo” Sp. z o.o.
ul. T. Kościuszki 16A
05-120 Legionowo
WNIOSEK O WYKONANIE USŁUGI
Zwracam się z prośbą o wykonanie następującej usługi*:
WODOCIĄG
- wykonanie wcinki do wodociągu Dn ......................... w ul. ..................................................
- zamknięcie/otwarcie zasuwy domowej * ( w tym nawiercenie nawiertki) na przyłączu Dn ............
do nieruchomości przy ulicy ……………………………………………………………
-
zamknięcie zasuw liniowych na wodociągu Dn ............ szt ..........(wg szkicu)
-
zaplombowanie wodomierza
KANALIZACJA
- zakorkowanie kanału
Zobowiązuję się do uregulowania zapłaty za ww. usługi w terminie określonym na fakturze VAT.
Jednocześnie upoważniam PWK „Legionowo” Sp. z o.o. do wystawienia faktury VAT bez podpisu
odbiorcy.
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………………
(podpis)
*) właściwe zakreślić