Technik Przemysłu Mody

NR EWIDENCYJNY .....................
TECHNIKUM ODZIEŻOWE I FRYZJERSKIE im. Marii Bratkowskiej
02-543 WARSZAWA UL. KAZIMIERZOWSKA 60
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
Ubiegam się o przyjęcie do klasy ............................... w roku szkolnym 2016/2017
w zawodzie: technik przemysłu mody
Nazwisko
Imię (imiona)
………………………………………………………………………
.........................................................................................................
(pierwsze imię)
(drugie imię)
Data i miejsce
urodzenia
.........................................................................................................
PESEL

(dzień - miesiąc - rok)
(miejscowość)
Obywatelstwo
.........................................................................................................
(województwo )
Adres
(powiat)
(gmina)
………………………………………………………………………………………………….
(kod pocztowy)
(miejscowość)
(dzielnica)
........................................................................................................
(ulica – numer domu – numer lokalu)
Nr telefonu
E-mail
OPIEKUNOWIE PRAWNI:
Imię, nazwisko matki
(opiekunki)
.........................................................................................................
telefon
Imię, nazwisko ojca
(opiekuna)
.........................................................................................................
telefon
.........................................................................................................
.........................................................................................................
1.Deklaruję udział w zajęciach (proszę zaznaczyć):
religii
etyki
nie będę uczęszczać
2.Wybieram przedmiot rozszerzony …………………….......
(Proszę wpisać tylko jeden z następujących przedmiotów: biologia, geografia, chemia, fizyka)
3.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb
rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zm; tekst jednolity:
Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926 z dnia 17 czerwca 2002 r.).
Data złożenia ............................................. Podpis .............................................