ankieta pdf
Transkrypt
ankieta pdf
Ankieta dla mieszkańców Gminy Konopiska Dane ogólne obiektu 1 Osoba upowaŜniona do kontaktu (imię i nazwisko, telefon) 2 Adres budynku (miejscowość, ulica i nr domu) 3 Rok budowy budynku (oddania do uŜytkowania) 4 Typ budynku wolnostojący 2 pow. uŜytkowa - mieszkalna szeregówka bliźniak liczba mieszkańców / uŜytkowników [m ] 5 Czy w budynku jest zarejestrowana i prowadzona działalność gospodarcza? [osoby] TAK NIE Stan techniczny budynku 6 Czy budynek jest ocieplony? TAK NIE częściowo 7 Czy budynek ma ocieplony dach / stropodach? TAK NIE częściowo 8 Czy budynek ma nowe okna (nie starsze niŜ 10 lat)? TAK NIE wymiana częściowa Istniejące źródło ciepła 9 Rodzaj źródła ciepła kocioł gazowy kocioł na węgiel kocioł na gaz LPG kocioł olejowy kocioł na biomasę (drewno) 10 Rok produkcji kotła: pompa ciepła ogrzewanie elektryczne kocioł na biomasę (pelet) Moc kotła: [kW] nowa, rura PCV lub miedziana, temperatura czynnika do 50 C 11 Istniejąca instalacja centralnego ogrzewania: stara, rury grube stalowe, temperatura czynnika powyŜej 50 C Sposób przygotowania ciepłej wody uŜytkowej (c.w.u.) zbiornik, zasilenie z tej samej kotłowni co ogrzewanie elektryczne podgrzewacze przepływowe piecyk gazowy terma elektryczna (zbiornik) inne (podać jakie) : Energia elektryczna - dane za pełny rok 12 Moc zamówiona na potrzeby obiektu kW Roczne zuŜycie energii elektrycznej kWh/rok Paliwa (gaz ziemny, węgiel, itp.) - dane za pełny rok 13 ZuŜycie gaz / olej m3/rok ZuŜycie węgla ton/rok ZuŜycie biomasy ton/rok Informacje uzupełniające TAK pompa ciepła kolektory słoneczne NIE ogniwa fotowoltaiczne przydomowy wiatrak 14 Czy w budynku wykorzystywana jest energia odnawialna? (jeśli TAK to wskaŜ typ) 15 Czy planujesz inwestycje w odnawialne źródła energii lub wymianę źródła ciepła? TAK, gdy otrzymam dofinansowanie TAK, gdy dofinansowanie wyniesie 50-80% TAK, nawet bez dofinansowania 16 Jeśli planujesz wymianę źródła ciepła odnawialnych źródeł energii to wskaŜ typ: pompa ciepła ogniwa fotowoltaiczne kocioł na biomasę (pelet) lub montaŜ NIE Nie wiem kolektory słoneczne przydomowy wiatrak kocioł na gaz UWAGA ! W ramach planowanej modernizacji źródła ciepła lub montaŜu odnawialnych źródeł energii moŜna wybrać rozwiązanie hybrydowe, np. pompa ciepła i fotowoltaika, kocioł na biomasę i fotowoltaika, itd. Ankietyzacja jest dobrowolna i ma na celu ustalenie ilości chętnych gospodarstw domowych, dla których Urząd Gminy w Konopiskach przygotuje projekt dofinansowania modernizacji źródeł ciepła oraz montaŜu odnawilanych źródeł energii. Liczba miejsc w projekcie jest ograniczona i decyduje kolejność złoŜenia ankiety ! Pomoc przy wypełnieniu ankiety: Robert Wielgosz Daniel Kulwas Tel. 785 505 601 Tel. 785 507 601 Ankietę prosimy złoŜyć w Urzędzie Gminy Konopiska (pokój nr 5 I piętro) lub wysłać mailem na adres: [email protected] Działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. nr 101 z 2015r. Poz. 2135 z póź. zm.) wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Konopiska na potrzeby przygotowania projektu. Dane osobowe gromadzone są przez Gminę Konopiska, ul. Lipowa 5, 42-274 Konopiska Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługujacym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawianiu.