Pobierz - Dietetyk Kliniczny

Wywiad żywieniowy (część 1)
Część ogólna

Wybrane odpowiedzi proszę podkreślić.
IMIĘ I NAZWISKO:..................................................................................................................
1. Data wypełniania formularza 2. Płeć
A. kobieta
B. mężczyzna
3. Wiek 4. Wzrost Aktualna masa ciała Obwód pasa Obwód bioder 5. Czy Pan(i) obecnie cierpi na którekolwiek z wymienionych poniżej schorzeń (schorzenie stwierdzone
klinicznie w gabinecie lekarskim):
A. Cukrzyca lub wysoki cukier we krwi
B. Miażdżyca lub wysoki poziom cholesterolu we krwi
C. Nadciśnienie lub zbyt niskie ciśnienie
D. Choroby serca
E. Choroby nerek
F. Choroby przewodu pokarmowego
G. Nowotwory
H. Alergie ( w tym pokarmowe – jeśli tak to na jakie produkty i/lub substancje)
H. Inne
6. Jak długo Pan(i) cierpi na wyżej wymienione schorzenie/a?
A.
B. nie dotyczy
7. Czy Pan(i) cierpi na zaparcia? Jeśli tak to jak długo?
8. Czy stosował/a bądź stosuje Pan(i) diety odchudzające?
A. tak
B. nie
9. Kiedy i przez jaki czas stosował/a Pan(i) diety odchudzające?
10. Jakie diety Pan(i) stosował/a?
Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg
1
Część żywieniowa i palenie papierosów
1. Jak często spożywa Pan(i) alkohol?
A. codziennie
B. kilka razy w tygodniu
C. kilka razy w miesiącu
D. kilka razy w roku
E. nigdy
2. Jakie napoje alkoholowe Pan(i) spożywa?
A. Piwo
B. Wino
C. Wódki
D. Drinki
3. Jakie stosuje Pan(i) tłuszcze do potraw? (do każdego produktu proszę przyporządkować literę z tabelki
obok)
KanapkiSmażenieSałatkiGotowanieDuszenieSosy-
A. masło
B. smalec
C. majonez
D. olej roślinny
E. margaryna
F. śmietana
G. oliwa z oliwek
H. bez tłuszczu
4. Czy obecnie pali Pan(i) regularnie (min. 1 papierosa dziennie)?
A. tak
B. nie
5. Czy kiedykolwiek palił(a) Pan(i) regularnie?
A. tak
B. nie
6. Ile zwykle dziennie Pan(i) pali lub palił(a)?
A. pytanie mnie nie dotyczy
B. do 5 papierosów dziennie
C. ok. ½ paczki dziennie
D. ok. 1 paczki dziennie
E. ok. 1,5 paczki dziennie
F. ok. 2 paczek dziennie
Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg
2
Wywiad żywieniowy (część 2)
Posiłek – zestaw produktów lub czasem jeden produkt (np. mleko) spożywany w zasadzie codziennie, o tej
samej porze lub kilku porach w zależności od charakteru pracy (np. obiady między 12 – 13 przy pracy
popołudniowej, a miedzy 15 -16 przy pracy na zmianie porannej).
Dojadanie – dorywcze, okazjonalne spożycie produktu lub zestawu produktów o różnych porach,
przeważnie w niewielkich ilościach.
1. Proszę podać liczbę posiłków, jaką jada Pan(i) najczęściej w ciągu dnia:
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5
F. 6 i więcej
Czy jada Pan(i) zazwyczaj:
11. I śniadania?
A. tak
B. nie
C. bardzo różnie
12. II śniadania?
A. tak
B. nie
C. bardzo różnie
13. obiady?
A. tak
B. nie
C. bardzo różnie
14. podwieczorki?
A. tak
B. nie
C. bardzo różnie
15. kolacje?
A. tak
B. nie
C. bardzo różnie
16. posiłki po kolacyjne?
A. tak
B. nie
C. bardzo różnie
Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg
3
O jakiej porze jada Pan(i) najczęściej, następujące posiłki ( w miejscu wykropkowanym proszę wpisać
przybliżoną godzinę – jeśli nie dotyczy proszę wpisać poziomą kreskę)
17. I śniadania?
………………..
18. II śniadania?
………………..
19. Obiady?
………………..
20. Podwieczorki?
………………..
21. Kolacje?
………………..
22. Posiłki po kolacyjne?
………………..
23. Jak długie są przerwy miedzy zwykle jadanymi posiłkami?
A. mniej niż 2 godziny
B. od 2 do 3 godzin
C. od 3 do 4 godzin
D. od 4 do 5 godzin
E. 5 godzin i więcej
Jakie produkty jadł Pan(i) w ciągu ostatniego tygodnia?
24. mleko, napoje mleczne
…
25. sery twarogowe
…
26. sery dojrzewające (żółte), topione
…
27. jaja
…
28. wędliny
…
29. parówki
…
30. boczek
…
31. mięso, drób
…
32. ryby
…
33. pieczywo razowe (ciemne)
…
34. kasze
…
35. pieczywo jasne
…
Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg
A. codziennie
B. 5 - 6 razy w tygodniu
C. 3 – 4 razy w tygodniu
D. 1 – 2 razy w tygodniu
E. ani razu
4
36. kluski, makarony
…
37. warzywa i owoce surowe
…
38. orzechy
…
39. warzywa i owoce gotowane
…
40. ziemniaki
…
41. masło
…
42. oleje roślinne
…
43. smalec
…
44. margaryna
…
45. słodycze (cukierki, batony, czekolada ,chipsy itd.)
…
A. codziennie
B. 5 - 6 razy w tygodniu
C. 3 – 4 razy w tygodniu
D. 1 – 2 razy w tygodniu
E. ani razu
46. Czy pije Pan(i) herbatę ? Jeśli tak, to jak często?
A. tak …
B. nie
47. Czy pije Pan(i) kawę? Jeśli tak, to jak często?
A. tak…
B. nie
48. Czy słodzi Pan(i) wyżej wymienione napoje? Jeśli tak to ile łyżeczek?
A. tak…
B. nie
49. Jakie napoje oprócz kawy i herbaty Pan(i) pije?
A. woda
B. soki i nektary
C. napoje gazowane typu cola
D. żadne z powyższych
50. Czy jada Pan(i) poza domem?
A. codziennie
B. często
C. od czasu do czasu
D. nigdy
51. Czy jada Pan(i) produkty typu Fast-food?
A. codziennie
B. często
C. od czasu do czasu
D. nigdy
52. Ile godzin przed snem je Pan(i) zazwyczaj ostatni posiłek w ciągu dnia?
A. 2 godziny i więcej
Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg
5
B. od 1 do 2 godzin
C. mniej niż jedna godzina
D. nie umiem określić - bardzo różnie
53. Ile razy w ciągu dnia dojada Pan(i) między posiłkami?
A. 4 i więcej razy
B. 3 razy
C. 2 razy
D. 1 raz
E. nie dojadam wcale
54. Co wchodzi w skład dojadań?
A. tylko owoce
B. tylko słodycze
C. owoce i słodycze
D. tylko kanapki
E. kanapki i owoce
F. kanapki i słodycze
G. kanapki, owoce i słodycze
H. inne produkty
I. pytanie mnie nie dotyczy
55. Czy uważa Pan(i) swoje obecne żywienie za wystarczające ilościowo?
A. tak
B. nie
56. Czy uważa Pan(i) swoje obecne żywnie za zdrowe?
A. tak
B. nie
57. Jakie produkty spożywcze Pan(i) lubi?
58. Jakich produktów Pan(i) nie lubi?
59. Produkty na które jest Pan(i) uczulony(a)?
Opracowała: Dietetyk Kliniczny Monika Ǻberg
6