ujednolicony wniosek w sprawie o alimenty uniform support petition

UJEDNOLICONY WNIOSEK W SPRAWIE
O ALIMENTY
UNIFORM SUPPORT PETITION
POLSKA-USA
POLAND.US
Wnioskodawca l l | | | | l ł | | | l | | l l | | i
Petitionęr
ił|||||ll|lIl|1ll||
Imiona,Name(First,Middle)
W imieniu
Ex rel
(First' Middle)
Imiona,ł.,Iame
l. l l l | | | | | ł | ] l l | i | | |
!1r!tlllllrlll
2. llllMlll!lr
Zobowiązany
Respondent
NazwiskoiSumame
Stempelpotwierdzający
odbiór
Nazwisko/Sumame
Imiona,Name(First,Middle)
||l!|tilll!l
NazwiskoiSurnamę
!ll!lllll!lI
l||ll!l!tlll
ImionaA,lame(First,Middle)
Nazwisko/Sumame
Do:*
To:
Sygnatura akt w państwiewezwanym
Od:*
From:
Sygnatura akt w państwiewzywającym
Numbęr
RespondingCase Number/Docked
InitiatinsCase Number/Docked
Number
* Nazwa i adres sądu/urzędu,telefon,faks, adres internetowy/e-mail
Tńbunal/AgencyName' Address,Telephone,Fax, Internet/E-mail
address
1. ZĄDANIA:
Action Sought:
] Ustalenie ojcostrva
Establishmentof Parentase
poniżej
wyroku
w sprawie
0: Uwaga:
KwoĘwpisane
USA [ ] złotych
sąw [ ] do|arach
] Wydanie
Polish
Establishment
of 0rderfor:
Note:
Theamounts
Zloty
shown
below
arein
USdollars
] AlimenĘ na rzecz dziecka(ci):
Child Maintenance:
L na rzecz
in favour of
w kwocie
in the amountof
l|ł|||{llll||i|||Iłlll
illl|l!ti!lrllll
lllliimiesięcznie
lmonthly
llt
Imiona dzieckaiChild'sFirst Name
Nazwisko dziecka/Child'sSurname
2. na rzecz
in favour of
llilll!ltl
tlt
ttlll!il!l||lll
w kwocie
in the amountof
iIillImiesięcznie
lllllmonthly
łączniew kwocie:
atotalof:
l l l l l l miesięcznie
llllllmonthly
Imiona dziecka/Child'sFirst Name
Nazwisko dziecka/Child'sSurname
] AlimenĘ na rzecz małżonka | | I | | | | | l l | | | I l l I I l l l l
Spousal Maintenance
I I I I | | | I I I I I I I I | | I I I t I
wkwocie
in the amountof
Imiona/FirstName
Nazwisko/Surname
I l | | | | miesięcznie
I I | | | | monthly
] AlimenĘ za poprzedni okres:
Maintenancefor a Pńor Period:
od
from
L 1 _L. l1_ _ l l l l l l
miesiąc
fuień rok
monthday year
do
to
L - . ] J l - l -l l.l1l l
miesiąc
dzień rok
monthday year
l. na rzecz
in favour of
I I I I | | I | | | | | I I | | | I | | I I
Imionadziecka/Child's
FirstName
| | | I | | I I | | | | I I I I | | | I I I
Nazwisko dziecka/Child'sSurname
w kwocie
in the amount of:
||||||miesięcznie
llltmonthly
2. na rzecz
I | ||I I ||I I I | || |I I I || i I
Imionadziecka/Child'sFirstName
in favour of
I | ||I I ||I I I I || |I | |I | ||
Nazwiskodziecka/Child's
Sumame
wkwocie
lIllIlmiesięcznie
in the amount of
I I I I | | monthly
łącznie w kwocie:
a total of:
I l I l | | miesięcznie
monthly
I Zabezpieczenie kosztów opieki medycznej
Mędical Coverage
w kwocie
in the amount of
llll||miesięcznie
monthly
|l l l
[ ] Koszt badania kwi w celu wykluczenia ojcostwa lub inne koszĘ/opłaty
PaternityTestingor othęr CostslFees
wkwocie
intheamountof
lllll
llllll
[ ] Wykonanie za|ączonegowyroku/
ugody
Enforcęmentof the enclosed
Order/Settlement
[ ] Zmiana za|ączonegowyroku
Modificationof the ęnclosedorder
| ] Zmiana adresu, na który wpłaĘ są
wysyłane
Redirectionof Payment
[ ] Egzekwowaniezaległości
Collection of Arrears
| ] Zna|ezienieosoby/majątku
Locate Pęrson/Assets
I l Zmiana odbiorcy wpłat
Chanse of Pavee
[ ] Inne:
Other:
2. UZASADNIENIE ZĄDANIA, o KTÓRYM MowA w CZĘŚCI 1
(JESLT MA ZASTOSOWANTE)
GROI.]NDS SUPPORTING THE REMEDY SOUGHT IN SECTION I
(WHEN APPLICABLE)
[ ] Zobowiązanymjest nie sprawujący opieki rodzic w/w dziecka(ci).Zobowiązany
i/lub jego majątek podlegajurysdykcji sądu państwa/stanuwezvyanego.
Respondentis the non-custodialparent of the child(ren)named in this Petition.
Respondentand/orhis/trerpropeĘ is subjectto the juńsdiction of the responding
tńbunal.
[ ] Nastąpiłazmiana okoliczności.
A modificationis appropńatedue to a changein circumstances.
[ ] Uzasadnienieinnego żądania:
Groundsfor other remedysought:
3. DODATKOWE INFORMACJE
ADDITIONAL SUPPORTING INFORMATION
Załączasię następującedokumenĘ:
The followingdocumentscontainingthe requiredadditionalinformationare attachedto,
and incorporatedin, this Uniform SupportPetition.
] oświadczenieogólne
GeneralTestimonv
tl
] Uznanie ojcostwa
Acknowledgmentof Parentage
tl
] Wyrok zasądzającyalimenty
Support Order
tl
oświadczeniew sprawie o ustalenie
ojcostwa
Affidavit in Suppoń of Establishing
Parentage
Akt(y) urodzenia dziecka(dzieci)
Birth Certificate(s)of the Child(ren)
Akt małżeństwa
Marriage Certificate
I Inne:
Other
4. Poświadczenie
Veńfication
Wszystkie informacje i fakty, zawartew niniejszym Ujednoliconymwniosku są praw.
dziwe wedługmojej najlepszejwiedzy i przekonania.
All informationand facts statedin this petitionare true to the best of my knowledseand
belief.
Data
Date
l__]__lL]-]lllll
niesiacdzień rok
monthday year
Podp
Petitioner
[ ] Opiekun
Custodian
[
@
w mojej obecności
Sworn to and Signed
Before Me
] Przedstawiciel urzędu (nazwisko/stanowisko)
Agency representative (Name/Title)
Sędzia (w Polsce),
Notariusz (w USA)
Judge (in Poland), Notary
Public (in US)
LlJl-lJlll
Data
Date
rriesiąc
dzień rok
monthday year
Miej scowość,
Państwo/Stan
Counfv. State
(doĘczy wyłącznienotariusza)
CommissionExpires
(concemsNotary Public only)