DEKLARACJA CZŁONKOWSKA - Stowarzyszenie "3majmy się razem"

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Młodych z
Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej „3majmy się razem”
Imię i nazwisko:
_______________________________________________________________________________________________
Data urodzenia: ____ -____-____________
Adres: _________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
województwo ___________________________________________________________________________________
Adres do korespondencji (prosimy podad, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
województwo ___________________________________________________________________________________
Telefon komórkowy: _____________________________________________________________________________
Telefon stacjonarny (opcjonalnie): ___________________________________________________________________
Adres e-mail: ____________________________________________________________________________________
Proszę o przyjęcie mnie do Stowarzyszenia Młodych „3majmy się razem”
__________________________________________
Data i podpis składającego deklarację
lub opiekuna ustawowego osoby niepełnoletniej
Wypełnioną deklarację członkowską należy wysład (wraz z xero dowodu wpłaty składki członkowskiej) na adres:
Stowarzyszenia „3majmy się razem”:
Ogólnopolskie Stowarzyszenie Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej
„3majmy się razem”
ul. Lindleya 16
02-013 Warszawa, Polska
Strona 1 z 2
Będziemy bardzo wdzięczni, jeśli odpowiesz na kilka naszych pytao załączonych do deklaracji członkowskiej (można
zaznaczyd kilka odpowiedzi).
Dzięki tym informacjom będziemy mogli lepiej spełnid Twoje oczekiwania.
1. Dlaczego zainteresowałaś/eś się naszym
Stowarzyszeniem?
a) jestem chora/-y reumatycznie
b) jestem rodzicem (opiekunem) chorego
dziecka
c) ktoś mi bliski w moim otoczeniu jest chory
d) jestem osobą zawodowo związaną z osobami
chorymi reumatycznie
e) chcę pomagad ludziom
2. Zagadnienia związane z jaką chorobą najbardziej
Ciebie interesują?
a) reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
b) młodzieocze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS)
c) zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)
d) łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)
e) toczeo rumieniowaty
f) inna choroba (podaj nazwę)
3. Dlaczego chcesz należed do Stowarzyszenia?
a) chcę uzyskad pomoc i wsparcie (dla siebie lub kogoś
mi bliskiego)
b) chcę poznad ciekawych ludzi, którzy mają
takie same problemy
c) chcę pomagad chorym osobom
d) aby pozyskad nowe informacje
e) z innych przyczyn, jakich? __________________
_________________________________________
5. Czasem członkowie Stowarzyszenia są zapraszani
na różne spotkania, warsztaty, szkolenia odbywające
się w różnych miejscach kraju. Czy chcesz, abyśmy
powiadamiali Cię o wszystkich tych uroczystościach,
które mają się odbyd poza Twoim województwem?
a) tak, ale tylko jeśli nie będę musiał(a) płacid
za przejazd i nocleg
b) tak, zawsze
c) nie
d) nie wiem, trudno powiedzied
6. Zaznacz punkt, który najlepiej określa
sytuację Twoją lub kogoś Tobie bliskiego chorującego
reumatycznie:
a) osoba ucząca się
b) rencista
c) emeryt
d) pracująca regularnie, bez powtarzających się
wielomiesięcznych przerw
e) pracująca na zwolnieniu okresowym
f) renta i praca
g) renta i nauka
h) renta i nauka i praca
7. W którym roku zachorowałaś/eś Ty lub ktoś z Twoich
bliskich? ________________________
8. Czy masz jakieś sugestie? Uwagi dla nas? Pomysły
na naszą działalnośd?
4. Czy chciał(a)byś wspólnie z nami budowad pozycję
Stowarzyszenia, poszerzad zasięg działania i pomóc
innym chorym? Jeśli możesz zaangażowad się w jakiś
szczególny sposób, prosimy wskaż dziedzinę
działalności.
Dziękujemy za poświęcony czas!
Strona 1 z 2