1 Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych Uzasadnienie

Łódź, dnia ....................................
………………………….……….…..……
……………………………..………..……
(imię, nazwisko, adres osoby składającej wniosek)
Sąd Rejonowy dla Łodzi – Widzewa w Łodzi
Wydział …….…………………………………
1
Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych
Wnoszę o:
zwolnienie od kosztów sądowych w sprawie sygn. akt ………………………. w której
występuję w charakterze ……………………. - w całości / w części
Uzasadnienie
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
(krótkie uzasadnienie faktów uzasadniających wniosek)
….…………..................................
(Własnoręczny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
W sprawie cywilnej do niniejszego wniosku musi być dołączony i wypełniony druk oświadczenia o
stanie rodzinnym i majątkowym pobrany ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości:
www.ms.gov.pl, jak również dostępny w Sądach.