UPOWAŻNIENIE DLA WYKONAWCY ROBÓT

Wrocław, dnia .......................................
WNIOSKODAWCA
....................................................................................
Nazwa
....................................................................................
Adres - ulica nr
....................................................................................
Kod – miejscowość
....................................................................................
NIP
Nr telefonu kontaktowego
.....................................
UPOWAŻNIENIE DLA WYKONAWCY ROBÓT
Upoważniam
.............................................................................................................................................................
/imię, nazwisko, nr DO, PESEL, Firma, adres, NIP /
.............................................................................................................................................................
do działania w moim imieniu przy wykonaniu czynności formalno-prawnych dotyczących:

Prowadzenia wszelkich uzgodnień technicznych, związanych z wykonaniem przyłącza
wodociągowego i kanalizacyjnego.

Prowadzenia wszelkich uzgodnień technicznych, związanych z odbiorami przyłączy
wodociągowych i kanalizacyjnych.

Odbioru uzgodnień technicznych wydanych przez MPWiK, związanych z odbiorami
przyłączy wodociągowych i kanalizacyjnych.

Uregulowania płatności za uzgodnienia wydane przez MPWiK. W przypadku nie
wywiązania
w terminie upoważnionego przeze mnie Wykonawcy z obowiązku
uregulowania należnych płatności za odbiory, zobowiązuję się jako Inwestor do ich
pokrycia.
.....................................................................
Czytelny podpis