Do Burmistrza Miasta Pszów Wniosek na podział nieruchomości

………………………, dnia ..........................
/miejscowość/
/data/
.........................................................
.........................................................
.........................................................
(imię i nazwisko, adres, nr telefonu)
Do Burmistrza Miasta Pszów
Wniosek na podział nieruchomości
Proszę o wydanie decyzji administracyjnej na podział nieruchomości
Nr ………………………………..................
obręb...................................................., karta mapy………………………………..........
położonej przy ul. ……………………………..............................................................
Celem podziału jest .......................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
W załączeniu:
- mapy do wstępnego projektu podziału
- wyciąg z ksiąg wieczystych
.................................................................
/podpis wnioskodawcy/