WNIOSEK o wydanie licencji pracownika

.........……………. , dnia ……..………..
WNIOSEK
o wydanie licencji pracownika ................................................................... stopnia ........
(wpisad: ochrony fizycznej lub zabezpieczenia technicznego)
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY :
Imiona i nazwisko ……………………………………………………………………………………………….
Urodzony(a) dnia ............................................... w ............................................
Nr PESEL …………………………………………………………………………………………….……………….
Adres stałego zameldowania ….…………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji …….….………………………………………………………..………………..
Dowód osobisty (seria i numer) …………………………………… wydany przez ................
…………………………………………………………………..………………….......................................
Imię ojca
……………………………………………………………………………............................
Imię i nazwisko rodowe matki …………………………………………………………..……………...
Nr telefonu ……………………………………………………………………………………………..………..
Adres e-mail ………………………………………………….....................................................
O wydanie licencji ubiegam się po raz pierwszy/ kolejny * (niepotrzebne skreślid)
………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na doręczanie mi za pomocą środków komunikacji elektronicznej korespondencji w sprawie wydania
licencji (art. 391 § 1 ust. 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r.,
Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.)
………………………………………
(podpis wnioskodawcy)