Pobierz

Olsztyn, dnia …...............................
…....................................................
IIMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA FIRMY /PEŁNOMOCNIK* 1/
…....................................................
ADRES
…....................................................
…....................................................
TELEFON
…....................................................
NIP
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na lokalizację w pasie obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu
Proszę o wydanie zezwolenia na lokalizację w pasie drogowym drogi powiatowej Nr .................................................
relacji: ....................................................................................................................................................................................
w miejscowości: ........................................................... gmina: .........................................................................................
na działkach nr: ....................................................................................................................................................................
1. Infrastruktury technicznej (należy podać rodzaj, średnicę zewnętrzną rury osłonowej, długość urządzenia w obrębie
pasa drogowego oraz głębokość na której projektowane jest umieszczenie urządzenia):
2
1.
KANALIZACJI DESZCZOWEJ (sieci/przyłącza ) ....................................................................................................
2.
KANALIZACJI SANITARNEJ (sieci/przyłącza ) .......................................................................................................
3.
WODOCIĄGU (sieci/przyłącza ) ...............................................................................................................................
4.
GAZOCIĄGU (sieci/przyłącza ) ................................................................................................................................
5.
LINII ELEKTROENERGETYCZNEJ (sieci/przyłącza ) .............................................................................................
6.
LINII TELEKOMUNIKACYJNEJ (sieci/przyłącza ) ..................................................................................................
7.
INNE (sieci/przyłącza ) .............................................................................................................................................
2
2
2
2
2
2
Do nieruchomości wykorzystywanej na cele: ....................................................................................................................
2. Obiektów budowlanych(schody, podjazd, fundament obiektu handlowego, obiekt małej architektury):
RODZAJ OBIEKTU BUDOWLANEGO: .................................................................................................................................
O WYMIARACH W PASIE DROGOWYM:
szerokość: ...............................................m, długość: .................................. m, powierzchnia: .......................................m
DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM
1. Mapa zasadnicza z nakładką ewidencyjną w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczoną propozycją dokładnej lokalizacji w
pasie drogowym projektowanych obiektów lub urządzeń oraz mapę orientacyjną w skali 1:10000
2. Profil podłużny urządzeń.
3. Do wglądu: w przypadku przyłączy do wniosku należy dołączyć dokument określający posiadane prawo do
dysponowania nieruchomością, na której ma być realizowana wnioskowana inwestycja.
………………………………………………
Podpis i pieczątka
1
2
Upoważnienie/pełnomocnictwo ( w przypadku, gdy wnioskodawcą nie jest inwestor) wraz z dowodem zapłaty należnej opłaty skarbowej.
Niepotrzebne skreślić
2