Wniosek

Wniosek
o zawarcie krótkoterminowego ubezpieczenia wystaw dzieł sztuki
Wnioskodawca/Ubezpieczający
Firma
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, numer domu
Osoba kontaktowa
Telefon
Fax
E-mail
Ubezpieczony (w przypadku, gdy Ubezpieczony nie jest jednocześnie Ubezpieczającym)
Nazwa/Imię i nazwisko
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, numer domu
Dotychczasowa szkodowość/Poprzedni ubezpieczyciel
Szkody wcześniejsze (także nieubezpieczone)
Tak
Nie
Poprzedni ubezpieczyciel
Tak
Nie
Nazwa
Liczba/wysokość w ostatnich 5 latach
Numer polisy ubezpieczeniowej
Wypowiedziana przez
Dzieła sztuki
Inne
Tytuł wystawy i czas trwania
Od
D D M M R R R R
do
D D M M R R R R
Miejsce ryzyka/wystawy
Oznaczenie, adres, piętro
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 54 281 500 zł – wpłacony w całości
Opis zabezpieczeń
Informacje o istniejących zabezpieczeniach antywłamaniowych oraz o liczbie drzwi i okien, a także – o ile istnieją – o alarmie antywłamaniowym, służbach ochrony etc.
Przedmiot ubezpieczenia
Oznaczenie dzieł sztuki: artysta, technika/materiał, format/wielkość, w ramach pod szkłem etc.
Prosimy dołączyć ewentualnie zestawienia dzieł sztuki z indywidualnymi danymi i wartościami.
Suma ubezpieczenia
Maksymalna łączna suma ubezpieczenia
PLN
PLN
Najwyższa wartość jednostkowa
Informacje dotyczące zabezpieczenia i nadzoru
Zabezpieczenie przed kradzieżą zwykłą („kradzież zwykła” jest rozumiana jako kradzież bez użycia siły)
Nadzór podczas godzin otwarcia/zwiedzania przez publiczność
Czy pomieszczenia wystawowe są zamknięte na klucz po godzinach otwarcia
Ubezpieczenie transportu
Transport do
Tak
Nie
Transport powrotny
Tak
Nie
Kto przeprowadza transporty?
Rodzaj środka/środków transportu
Transport z
Transport powrotny do
Okres ubezpieczenia
Początek
D D M M R R R R
Koniec
D D M M R R R R
Inne
Uwagi (prosimy dołączyć ewentualnie dodatkowe informacje na piśmie poza formularzem)
Podpisy
D D M M R R R R
Podpis wnioskodawcy
Podpis pośrednika
7031110
Data