pobierz - Siewierz

DEKLARACJA
dotycząca zgłoszenia udziału w Projekcie pn. „Budowa kolektorów słonecznych
w Gminie Siewierz”
Ja niżej podpisany/a
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a w
........................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr działki)
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ................................ wydanym przez ..........................
........................................................................., nr PESEL ............................................................,
telefon ………………………………….., telefon komórkowy ………………………………...............,
e-mail: …………………………………..,
oświadczam, że zapoznałem/am/ się z warunkami zawartymi w informacji Burmistrza Miasta i
Gminy Siewierz, dotyczącej dofinansowania budowy kolektorów słonecznych i deklaruję chęć
uczestnictwa w Projekcie, polegającym na zakupie i montażu kolektorów słonecznych oraz
urządzeń niezbędnych do funkcjonowania modernizowanej instalacji c.w.u. w budynku
mieszkalnym, w którym mieszkam.
Oświadczam, iż budynek, w którym zamieszkuję jest moją własnością
/współwłasnością/1). Na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim bezterminowo i przy
podpisywaniu umowy z Gminą przedłożę stosowną dokumentację, w tym m. in. dokumenty
potwierdzające posiadane prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane (np.
odpis z księgi wieczystej).
Oświadczam, iż w budynku zamieszkałym przeze mnie nie jest prowadzona
działalność gospodarcza.
Oświadczam, iż mam świadomość i zgadzam się na to, iż Projekt będzie realizowany
przez Gminę Siewierz. Wyrażam zgodę na realizację Projektu na mojej nieruchomości przez
wykonawcę wybranego przez Gminę Siewierz.
Oświadczam, iż zgodzę się na to, że przez pięć lat od końcowego rozliczenia przez
Gminę Siewierz całego zadania, instalacja solarna będzie własnością Gminy Siewierz,
użyczoną mi jedynie jako właścicielowi/współwłaścicielowi/ nieruchomości oraz że będę ponosił
przez cały ten okres koszty jej eksploatacji, przeglądów, ubezpieczeń i inne niezbędne koszty
określone w umowie.
Zobowiązuję się także do bieżącego korzystania z zamontowanej instalacji solarnej
przez cały ten okres, zgodnie z jej przeznaczeniem.
Przyjmuję do wiadomości, że Projekt będzie współfinansowany ze środków finansowych
pochodzących z Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Śląskiego na lata
2014-2020, natomiast realizację zadania planuje się na lata 2016-2017.
Niniejszym wyrażam zgodę na współfinansowanie zakupu i montażu kolektorów
słonecznych na mojej nieruchomości (np. na dachu budynku) oraz urządzeń niezbędnych do
funkcjonowania instalacji c.w.u. /zasobnik wody, układ pompowy, układ bezpieczeństwa i układ
hydrauliczny/, w wysokości 15 % kosztu całkowitego tj. szacunkowo ok. 1 800 – 2 700 zł w
zależności od wielkości zestawu kolektorów oraz zasobnika i zakresu robót montażowych w
budynku. Ostateczny, indywidualny
koszt zestawu kolektorów oraz koszt przebudowy
istniejącej instalacji ciepłej wody w budynku zostanie określony po sporządzeniu projektu
wykonawczego przez projektanta.
Przyjmuję do wiadomości, że przedmiotowe dofinansowanie nie obejmuje kosztów
przebudowy istniejącej instalacji ciepłej wody w budynku oraz uzyskania związanych z tym
ewentualnych decyzji stosownych organów. Deklaruję poniesienie pełnych kosztów przebudowy
wewnętrznej, istniejącej instalacji c.w.u.
Oświadczam, iż w przypadku uzyskania dofinansowania na realizację projektu przez
Gminę Siewierz niezwłocznie podpiszę stosowną umowę z Gminą, w tym umowy użyczenia
części budynku na potrzeby instalacji zestawu (część dachu i budynku przez który przechodzi
instalacja) na okres do 5 lat od zakończenia inwestycji (końcowego rozliczenia przez Gminę
Siewierz całego zadania).
...........................................................
(data i podpis)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Siewierz danych osobowych zawartych
w deklaracji i załączniku nr 1 (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych – Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu pozyskania środków w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego oraz realizacji Projektu;
2. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udziału w Projekcie;
3. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
..................................................
(data i podpis)
Załączniki:
1. Ankieta
1)
Niepotrzebne skreślić