Wniosek o wypłatę odszkodowania plik w formacie

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA
w ramach „Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A.”
Numer szkody: ...................................................... Numer polisy .....................................................................
(wypełnia ubezpieczyciel)
I. Data zdarzenia:
-
-
.........................................., ......................................................................................
(godzina)
(miejscowość, adres)
II. Dane Ubezpieczonego:
Imię i nazwisko:...........................................................................................................................................................................................
nr karty: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL: ……………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania:
............................., ..................................................................................................................
(miejscowość)
( ulica, nr domu/lokalu)
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zameldowania):
............................., ..................................................................................................................
(miejscowość)
( ulica, nr domu/lokalu)
Telefon kontaktowy: .....................................................................................................................................................................................
Email …………………………………………………………………………………………………………………..
III. Dane Ubezpieczającego: Getin Noble Bank S.A.
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
posiadającym zezwolenie Ministra Finansów
z dnia 7 listopada 1994 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej
Strona 1 z 5
IV. Informacje dotyczące zdarzenia: .........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
posiadającym zezwolenie Ministra Finansów
z dnia 7 listopada 1994 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej
Strona 2 z 5
Nieuprawnione użycie Karty
Utrata Gotówki
Przyczyna szkody*:
Utrata Gotówki wskutek Rozboju,
Utrata Gotówki w sytuacji, gdy sprawca
wskutek użycia wobec Ubezpieczonego
przemocy lub groźby jej użycia
doprowadził do dokonania transakcji
Kartą Ubezpieczonego
Nie wiem
wypłata Gotówki w placówkach
bankowych, bankomatach oraz
punktach upoważnionych do
wypłaty gotówki przy użyciu Karty,
nabycie papierów wartościowych za
pośrednictwem instytucji
finansowych uprawnionych do ich
rozprowadzania,
dokonanie płatności za towary lub
usługi (w tym także Nieuprawnione
Transakcje dokonywane za
pośrednictwem internetu),
Nieuprawniona Transakcja Kartą
skopiowaną
Nieuprawniona Transakcja
dokonana bez fizycznego użycia
Karty
Nieuprawniona Transakcja Kartą
zbliżeniową
Utrata Zakupów
dokonanych przy
użyciu Karty
Przyczyna szkody*:
Rozbój
Kradzież
Kradzież z włamaniem
Nie wiem
Pakiet teczka
utrata kluczy do
miejsca
zamieszkania/sied
ziby
przedsiębiorstwa,
utrata kluczyków
do pojazdu,
utrata etui na
dokumenty wraz
z dokumentami,
utrata portfela,
utrata
torebki/torby
utrata telefonu
komórkowego
oraz karty SIM,
Przyczyna szkody*:
Rozbój
utrata gotówki
znajdującej się w
portfelu/torebce/t
orbie lub teczce
Kradzież
zagubienie
Kradzież z włamaniem
Wymuszenie rozbójnicze
Nie wiem
Przyczyna szkody*:
Rozbój
Kradzież,
Kradzież z
włamaniem,
kradzież
rozbójnicza,
Wymuszenie
rozbójnicze
Nie wiem
Okoliczności powstania szkody (stwierdzone lub domniemane): ……………………………………………………………………………
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
V. Wysokość szkody: ...............................................................................................................................................................................
VI. O szkodzie powiadomiono:
Policję w -..............................................................................................................................................................................
Inne - ....................................................................................................................................................................................
VII. Do zawiadomienia załączam (oryginały lub potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie):
Utrata Gotówki :
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję,
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w tym dniu
wraz ze wskazaniem lokalizacji bankomatu; w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na
PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z regulaminem Karty,
dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze
wskazaniem daty i godziny jej dokonania, lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów – pisemne
oświadczenie Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia. – w przypadku
utraty Karty przez Ubezpieczonego wskutek Rozboju;
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
posiadającym zezwolenie Ministra Finansów
z dnia 7 listopada 1994 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej
Strona 3 z 5
Nieuprawnione użycie Karty
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w tym dniu
wraz z ogólnym opisem poszczególnych Transakcji; w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia
Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z Regulaminem karty,
dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze
wskazaniem daty i godziny jej dokonania lub w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów – pisemne
oświadczenia Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej zastrzeżenia,
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję - w przypadku Nieuprawnionego użycia Karty
w wyniku jej Kradzieży, Kradzieży z włamaniem, Wymuszenia rozbójniczego lub Rozboju,
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję - w przypadku Transakcji Kartą skopiowaną
(skimming), lub Transakcji dokonaną bez fizycznego użycia Karty.
Utrata Zakupów dokonanych przy użyciu Karty
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję,
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na zakupie towarów dokonanych w tym dniu przy użyciu Karty;
w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez
Bank zgodnie z regulaminem Karty,
dowodu zapłaty za utracone przedmioty Kartą (faktura, paragon lub rachunek).
Pakiet teczka
Pisemne zgłoszenie faktu utraty przedmiotów odpowiednio w wyniku Kradzieży, Kradzieży z włamaniem, Rozboju lub Kradzieży
rozbójniczej, Wymuszenia rozbójniczego na Policję
w przypadku utraty kluczy do miejsca zamieszkania – rachunek zakupu nowego zamka wraz z kompletem kluczy lub rachunek
potwierdzający dorobienie kompletu kluczy
w przypadku utraty bankowych kart płatniczych – potwierdzenie Banku wydania duplikatu Karty wraz z informacją o kosztach jej
wydania
w przypadku utraty telefonu komórkowego - potwierdzenie zablokowania u właściwego operatora sieci telefonii komórkowej kodu
IMEI i kodu SIM, a ponadto:
a) w przypadku utraty telefonu komórkowego będącego własnością Ubezpieczonego – rachunek zakupu utraconego telefonu, oraz
rachunek zakupu nowego telefonu,
b) w przypadku utraty telefonu komórkowego użytkowanego przez Ubezpieczonego na podstawie odrębnej umowy - rachunek
zakupu utraconego telefonu lub umowa na podstawie której Ubezpieczony użytkował utracony telefon oraz rachunek zakupu
nowego telefonu
w przypadku utraty przez Ubezpieczonego tablic rejestracyjnych – zaświadczenie z Urzędu Miasta - Wydziału Komunikacji
potwierdzające przerejestrowania pojazdu i wydanie nowych tablic rejestracyjnych lub wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych oraz
przedłożenie dokumentu potwierdzającego wysokość dokonanych opłat,
w przypadku utraty przez Ubezpieczonego kluczy do Pojazdu – faktura zakupu nowych zamków wraz z kompletem kluczy lub
faktura potwierdzająca dorobienie kompletu kluczy.
inne dokumenty:
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
VIII. Przyznane odszkodowanie proszę przelać na konto: .....................................................................................................................
IX. Oświadczenia:
1.
Oświadczam, że informacje zamieszczone w niniejszym druku podałam/em zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą. Potwierdzam,
że zostałam/em poinformowana/ny, iż w przypadku niewłaściwego / niepełnego wypełnienia druku, może wystąpić konieczność
uzupełnienia informacji w nim zawartych.
2.
Oświadczam, że z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałam/em odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się o
odszkodowanie w innym zakładzie lub innej jednostce TU Europa S.A.
3.
Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego odszkodowania, w terminie 7 dni od daty wezwania przez TU Europa S.A., jeżeli zostaną
ujawnione inne okoliczności niż przyjęto za podstawę do ustalenia stanu faktycznego i wypłaty odszkodowania.
4.
Klauzula dla osób fizycznych: Niniejszym wyrażam zgodę, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o
ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu moich danych osobowych w każdy sposób konieczny do rozpatrzenia roszczenia i jego
realizacji na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart
płatniczych Getin Noble Banku S.A.
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
posiadającym zezwolenie Ministra Finansów
z dnia 7 listopada 1994 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej
Strona 4 z 5
5.
6.
7.
Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/ny o tym, że:
1) administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu,
2) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Ubezpieczający,
3) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem roszczenia i jego realizacją na warunkach określonych
w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku
S.A,
4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
5) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A. roszczenia na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego
ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną (email/SMS) ………..TAK/NIE*
Miejscowość......................................................................., Data
-
-
,
Podpis osoby składającej niniejszy wniosek .....................................................................................
Miejscowość......................................................................., Data
-
-
,
Podpis i pieczęć osoby przyjmującej zawiadomienie ........................................................................
*) właściwe zaznaczyć;
Obsługa roszczeń realizowana jest pod numerami telefonów wskazanymi poniżej:
1)
2)
801 500 300 – dla połączeń z telefonów stacjonarnych
71 36 92 887 – dla połączeń z telefonów komórkowych
Zgłoszenia roszczenia można dokonać również:
1)
2)
za pośrednictwem strony internetowej www.tueuropa.pl - zakładka Centrum Obsługi Klienta
za pośrednictwem poczty: 53-413 Wrocław, ul Gwiaździsta 62
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
posiadającym zezwolenie Ministra Finansów
z dnia 7 listopada 1994 r. na prowadzenie
działalności ubezpieczeniowej
Strona 5 z 5