zgłoszenie na egzamin JACHTOWY STERNIK MORSKI

Zgłoszenie na egzamin
Jachtowego sternika morskiego
Podmiot przeprowadzający egzamin:
Data egzaminu:
-
Dom Żeglarski Mila Sp. z o.o.
Ul. Przestrzenna 3
70 - 800 Szczecin
NIP: 9552343642
- 20__r
Symbol egzaminu:
ŻJ ____/_____/______
wypełniać czytelnie, DUŻYMI (DRUKOWANYMI) LITERAMI
Data urodzenia dd-mm-rr :
Miejscowość urodzenia:
Imię:
Nazwisko:
PESEL / Nr. dowodu osobistego:
Adres zamieszkania
Miejscowość:
Nr. domu
Ulica:
Kod pocztowy:
Numer telefonu:
-
Nr. lokalu
Poczta:
Adres email:
Oświadczenie
Oświadczam, że wszystkie zamieszczone dane i dołączone dokumenty ( dot. osób nieletnich) , są zgodne ze
stanem faktycznym, i biorę pełną odpowiedzialnośd za ich treśd.
_____________________________________
( data i podpis kandydata )