NIP 5472135603 REGON 241966233 KRS 0000387207 KONTO

NIP 5472135603
REGON 241966233
KRS 0000387207
KONTO BANKOWE - BANK MILLENNIUM:
85 1160 2202 0000 0001 9214 1142
EMAIL: [email protected]
www.fundacjasercadlamaluszka.pl
TEL. KOM. 694 938 231 / 692 093 760
TEL. 33 8211473 czynny w godzinach pracy biura (pon. 8-17, wt. 8-17)
UMOWA ZAWARTA W DNIU ……………………
między Fundacją „Serca dla Maluszka” ul. Kowalska 89, 43-300 Bielsko-Biała zarejestrowaną jako
Organizacja Pożytku Publicznego pod Nr KRS: 0000387207
a
Podopiecznym / Rodzicem lub innym Prawnym Opiekunem Podopiecznego
Panią
…………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko Podopiecznej / mamy / opiekuna prawnego
Zamieszkałą:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica
Legitymującą się dowodem osobistym…………………………… seria i numer
Panem
……………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko Podopiecznego / taty / opiekuna prawnego
Zamieszkałym
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr kodu pocztowego / miejscowość / ulica
Legitymującym się dowodem osobistym……………………………………… seria i numer
Działającym w imieniu i na rzecz:
………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko Podopiecznej / Podopiecznego
(W przypadku, gdy Podopieczny jest osobą pełnoletnią należy wypełnić tylko punkt a – dla kobiet
lub punkt b – dla mężczyzn)
Strona 1 z 2
NIP 5472135603
REGON 241966233
KRS 0000387207
KONTO BANKOWE - BANK MILLENNIUM:
85 1160 2202 0000 0001 9214 1142
EMAIL: [email protected]
www.fundacjasercadlamaluszka.pl
TEL. KOM. 694 938 231 / 692 093 760
TEL. 33 8211473 czynny w godzinach pracy biura (pon. 8-17, wt. 8-17)
Fundacja „Serca dla Maluszka” wyraża zgodę na udostępnienie swojego konta:
BANK MILLENNIUM
Nr konta: 85 1160 2202 0000 0001 9214 1142
oraz numeru KRS:
0000387207
w celu zbierania środków finansowych na leczenie, rehabilitację i poprawę warunków bytowych.
W tytule przelewów oraz w celu szczegółowym na deklaracji PIT należy wpisać:
…………………………………………………….
Imię i nazwisko Podopiecznej / Podopiecznego
Kwoty wpłacane na konto oraz środki z 1% podatku wpłacane do Fundacji z dopiskiem
………………….……………………………………..
Imię i nazwisko Podopiecznej / Podopiecznego
wykorzystywane będą zgodnie z przeznaczeniem i według zasad obowiązujących w Fundacji.
Dane do logowania na stronie internetowej Fundacji:
Email ………………………………………………….
Proszę wpisać aktywny adres email
Hasło ………………………………………………...
Proszę wpisać numer pesel Podopiecznego
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.
…………………………………………………………
Podpis Podopiecznego / Rodzica lub inny Prawnego Opiekuna Podopiecznego
………………………………………………………..
Podpis Prezesa Zarządu Fundacji
Strona 2 z 2