Oświadczenie

............................, .............2016r
(miejscowość, data)
Oświadczenie
Ja, niżej podpisana/ny .............................................., legitymująca/cy się dowodem osobistym
numer
..................................,
wyrażam
zgodę
na wykonanie piercingu- przekłucie i założenie kolczyka na/w ...................................... (proszę
podać część ciała) w ilości ........sztuki/sztuk u osoby małoletniej ..............................................
.................................................
(podpis zgodny z dowodem osobistym)
Ankieta dotycząca stanu zdrowia
1- Czy choruję Pan/i na WZW, HIV, AIDS?
tak nie
2- Czy choruje Pan/i na cukrzycę, choroby serca, chorobu układu krążenia, hemofilię, łuszczycę, epilepsję?
tak nie
3- Czy ma Pan/i uczulenie na nikiel?
tak nie
4- Czy bierze Pan/i leki rozrzedzające krew?
tak nie
5- Czy jest Pani w ciąży?
tak nie
6- Czy w ostatnich 24 h spożywał/a Pan/i alkohol lub środki psychoaktywne? tak nie
W myśl art. 81 ustawy o prawie autorskim i pokrewnych, zezwalam firmie Arif Robert Trzpis na
nieodpłatne utrwalenie i posługiwanie się wizerunkiem, a w szczególnosci jego fragmentem,
związanym z przedmiotem niniejszego oświadczenia, do działań promocyjnych prowadzonych w
internecie oraz w salonie piercingu.
..................................................
(podpis zgodny z dowodem osobistym)