docDEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE „Do przedszkola” nr
download 
Reklamacja Transkrypt
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE „Do przedszkola” nr
Gmina Potworów DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE „Do przedszkola” nr projektu POKL.09.01.01-14-024/12 ....................................................................... (imię i nazwisko rodzica) ....................................................................... ....................................................................... (adres zameldowania rodzica) Ja, niżej podpisany deklaruje udział w projekcie „Do przedszkola” i proszę o przyjęcie mojego dziecka do Punktu Przedszkolnego, Grabowa 72, 26-414 Potworów(dokładny adres placówki). I. Dane dziecka Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………………... Data i miejsce urodzenia ................................................................................... Wiek dziecka ……………………….. Numer PESEL …………………………………. Adres zameldowania ………...………………………...…………………………………………… ………..……………………………Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………… Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 1 z 4 Gmina Potworów II. Informacje o stanie zdrowia dziecka (np. stałe choroby, przebyte choroby zakaźne, wady rozwojowe dziecka, urazy itp.): …………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………… ……………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………… Wskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzonych badań lub leczenia szpitalnego ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………… Telefony kontaktowe do rodziców dziecka: Matka ......................................... Ojciec ..............................................Dom ..............................................., Inne .............................................................................................................................................................. Miejsce pracy rodziców dziecka: Matka ..........................................................................................................................................................., Ojciec .............................................................................................................................................................. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1. Podstawę przyjęcia dziecka do placówki stanowi komplet poprawienie wypełnionych dokumentów, deklaracja udziału dziecka w projekcie wraz załącznikami: - załącznik 1: oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych -załącznik 2: oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem Punktu Przedszkolnego i zasadami rekrutacji -załącznik 3: formularz danych osobowych -załącznik 4: upoważnienie do obioru dziecka z Punktu Przedszkolnego Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 2 z 4 Gmina Potworów 2. Zajęcia w Punkcie Przedszkolnym odbywają się 5 godzin dziennie, przez pięć dni w tygodniu od dnia 4 marca 2013 przez okres trwania Projektu. 3. Zasady rekrutacji oraz organizacji działalności Punktu Przedszkolnego określają Zasady Rekrutacji do Punktu Przedszkolnego oraz Regulamin Punktu Przedszkolnego. 5. W przypadku nieusprawiedliwionej dwutygodniowej nieobecności dziecka bez informacji od Rodzica o przyczynach nieobecności, dziecko może zostać wykreślane z listy uczestników Punktu Przedszkolnego. Oświadczam, że: 1. Moje dziecko dotychczas było/nie było* objęte edukacją przedszkolną. 2. Jestem/nie jestem* rodzicem samotnie wychowującym dziecko. 3. Zapoznałem/am się z Zasadami Rekrutacji do Punktu Przedszkolnego oraz zobowiązuje się do ich przestrzegania. 4. Zapoznałem/am się z Regulaminem Punktu Przedszkolnego oraz zobowiązuje się do jego przestrzegania. 5. Będę przyprowadzać dziecko do Punktu Przedszkolnego punktualnie, 15 minut przed wyznaczoną godziną rozpoczynającą zajęcia. 6. Będę odbierać dziecko punktualnie, zaraz po zakończonych zajęciach, osobiście lub przez osoby dorosłe do tego upoważnione. 7. Będę współpracować z nauczycielem w zakresie pomocy organizacyjnej w procesie edukacji i wychowania dziecka. 8. Zobowiązuję się do wzięcia udziału w trzech typach bezpłatnych warsztatów: psychologicznych, logopedycznych oraz „Równość szans-równość płci”, które będą prowadzone będą przez zespół specjalistów m.in.: logopedę i psychologa. Warsztaty będą się odbywały co pół roku i będą trwały 4 godzinny każdy; przy tym przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nieobecności mojej lub współmałżonka/ki na warsztatach mogę zostać wykreślona/y z listy uczestników. (* Zakreślić właściwe) Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 3 z 4 Gmina Potworów Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą, a w szczególności moje dane osobowe są zgodne z dowodem osobistym seria i numer ……….….……… wydanym przez……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………….. (czytelny podpis rodzica) III. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Dziecko zostało przyjęte / nieprzyjęte * do Małego Przedszkola. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (czytelne podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej) (* Zakreślić właściwe) Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Strona 4 z 4
