Chcę teraz przejść do bieżącego wydania „Medycyny Biologicznej”

Transkrypt

Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii i badań biomedycznych przygotowywane
we współpracy z Polskim Towarzystwem Homeopatii i Homotoksykologii
Medycyna Biologiczna
maj-sierpień 2014
Zeszyt 2 (34-55)
ISSN 1232-5295
2
Skóra – budowa, funkcje, wpływy
środowiskowe i ich konsekwencje
Bezpieczny kosmetyk zawierający
w swoim składzie ekstrakty
pochodzenia naturalnego
– mniejsze ryzyko reakcji
niepożądanych u dzieci
Mechanizmy immunologiczne
w rozwoju alergii
Najczęstsze infekcje wirusowe
przebiegające latem u niemowląt
i małych dzieci
Delta-toksyna gronkowcowa a AZS
Hans-Heinrich
Reckeweg
Clinical
Case Award 2014
Otrzymaj nagrodę za opis studium przypadku klinicznego
Inicjatywa kliniczna zasługuje na uznanie
Firma Biologische Heilmittel Heel GmbH dokonuje tego w corocznej Nagrodzie im. Hansa-Heinricha Reckewega.
W tym roku koncentrujemy się na zgłoszeniach ciekawych przypadków klinicznych.
Nagroda H.-H. Reckewega obejmuje nagrodę główną w wysokości 10 tys. euro, nagrodę drugą w wysokości
5 tys. euro, a globalne wytyczne medyczne firmy Heel dążą do tego, aby w obu przypadkach miało miejsce
zakończone sukcesem złożenie prac do publikacji.
Aby ubiegać się o udzielenie nagrody, należy być pierwszym autorem, a opisany przypadek kliniczny powinien
pochodzić z prowadzonej praktyki lekarskiej. Przypadek kliniczny może dotyczyć medycyny ludzkiej lub
medycyny weterynaryjnej. Nagrody przyznawane są w celu zachęcenia środowiska lekarskiego do opisywania
interesującego studium przypadku i wspierania badań obserwacyjnych. Format opisu przypadku musi być
zgodny z wytycznymi dotyczącymi CARE opisanymi na stronie www.care-statement.org.
Nagrody zostaną przyznane zwycięzcom w Baden-Baden (Niemcy).
Raportowanie studium przypadku klinicznego jest ważną metodą rozwijającą bazę wiedzy na temat leków oraz
medycyny bioregulacyjnej, zapewniającą wymianę informacji medycznych, które mogą zaoferować lekarzom
dodatkowe spostrzeżenia, a tym samym korzyści dla pacjenta.
Pomysł publikowania studium przypadku klinicznego może wydawać się trudnym zadaniem, ale z wytycznymi
CARE proces ten stał się przewidywalny, jednolity, zorganizowany i łatwiejszy do zrealizowania.
Nagroda ta jest hołdem dla dr. H.–H. Reckewega, założyciela firmy Heel, który opracował specjalnie zaprojektowane
leki oraz system terapeutyczny (homotoksykologia), wielokrotnie dostarczając impulsów do prowadzenia badań.
Termin na składanie opisu studium przypadku został ustalony na 30 czerwca 2014 r.
Niezależny panel ekspertów zdecyduje o przyznaniu nagrody. Decyzja ta jest decyzją ostateczną.
W kwestii pozyskania dalszych informacji prosimy o kontakt:
Dr Myron Schulz
Departament of Global Medicine
Biologische Heilmittel Heel GmbH
Dr.-Reckeweg-Strasse 2-4
76532 Baden-Baden, Germany
Tel.: +49 7221 501-3289
Fax: +49 7221 501-650
[email protected]; www.heel.com
Spis treści
Nagroda H.H. Reckewega
Hans-Heinrich Reckeweg Clinical Case Award 2014
30
Temat numeru
Skóra – budowa, funkcje, wpływy środowiskowe i ich konsekwencje
34
Bezpieczny kosmetyk zawierający w swoim składzie ekstrakty pochodzenia naturalnego
– mniejsze ryzyko reakcji niepożądanych u dzieci
38
lek. med. Izabela Tilszer, Prezes Polskiego Towarzystwa Mezoterapii i LED Academy Pologne
lek. med. Barbara Sieradzka, Medipark – Centrum Diagnostyki i Terapii Dzieci, Warszawa
Immunologia
Mechanizmy immunologiczne w rozwoju alergii
dr hab. n. med. Jarosław Paśnik, Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
45
Opracowania kliniczne
Najczęstsze infekcje wirusowe przebiegające latem u niemowląt i małych dzieci prof. dr hab. n. med Halina Woś, Klinika Pediatrii SUM, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach
49
Doniesienia naukowe
Wpływ NLPZ na COX-3
53
Co się kryje za prolongowaną żałobą?
53
Opracowano przez: lek. med. Anita Bania na podstawie: J. Woroń, Mechanizm działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Miejsce ibuprofenu w farmakoterapii gorączki u dzieci, Pediatria po Dyplomie, tom 17, nr 4, sierpień 2013.
Opracowano przez: lek. med. Anita Bania na podstawie: N.M. Simon, Treating complicated grief, JAMA 2013; 310:416.
54
Co łączy fibromialgię z psychoterapią?
54
Opracowano przez: lek. med. Anita Bania na podstawie: Rola gronkowcowej delta-toksyny w patogenezie atopowego zapalenia skóry;
portal dla dermatologa, 11.2013.
Opracowano przez: lek. med. Anita Bania na podstawie: Marcio Bernik i wsp. Fibromyalgia Comorbid with Anxiety Disorders and Depression:
Combined Medical and Psychological Treatment, Curr Pain Headache Rep 2013; 17:1.
Rada Naukowa: prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden
Redaktor Naczelna: Anita Bania
Rada Redakcyjna: dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Izabela Jagodzik, Paweł Filipek, Anna Legun, Katarzyna
Miler-Matuszewska
Adres redakcji i wydawcy: Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18.
„Medycyna Biologiczna” jest periodykiem ukazującym się od 1994 r. „MB” zamieszcza prace
autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są
recenzowane. ISSN 1232-5295
Drodzy Czytelnicy,
Wiosną wszystko się budzi, rozwija, zakwita, prostuje skrzydła, odbija się od ziemi i startuje ku „Nowemu”.
Promienie słońca, cieplejszy wiatr i dłuższy dzień dodają energii. Łatwiej się wstaje, myśli, pracuje, tworzy,
niemal na zawołanie rodzą się pomysły.
Wpisujemy się w ducha wiosny całkowicie, urozmaicamy tematykę naszego pisma i naszych zainteresowań.
Wchodzimy w obszar tematów dermatologicznych, na razie skupimy się na szeroko rozumianej pomocy dla
skóry narażonej na działanie czynników zewnętrznych. Tych w miesiącach wiosennych i letnich nie
zabraknie. Nasza skóra będzie musiała zmierzyć się z ich ogromem, stawić im czoła i wyjść z opresji obronną
ręką. Taka jest nasza intencja i sens działania. Oczywiście cały czas poruszamy się w obszarze medycyny
bioregulacyjnej, naturalnych składników, wysokiej jakości produktów i dbałości o naszych, także tych
najmniejszych, pacjentów. Za dobrą kondycję organizmu i skóry odpowiada przede wszystkim sprawny układ
immunologiczny. Ten zaś w okresie wiosny i lata często jest nadwyrężany, zwłaszcza u osób z alergią. Zatem
odsłaniamy kulisy mechanizmów immunologicznych w alergii. Rozpowszechnienie alergii skłania do
poszukiwania możliwych mechanizmów patogenetycznych i nowych metod terapii. Z powodu alergii cierpi
w Polsce już co druga osoba. Lato jest też okresem występowania infekcji przewodu pokarmowego, szczególnie
gdy mamy do czynienia z upałami i nagłymi zmianami temperatury. Dzieci chorują najczęściej, co związane
jest z niedojrzałością ich układu odpornościowego. Skóra, podobnie jak błony śluzowe, nie wykazuje u nich
pełnej dojrzałości anatomicznej i funkcjonalnej.
Zachęcam Państwa do lektury i mam nadzieję, iż spełnimy Państwa oczekiwania.
Życzę dobrej lektury.
Z wyrazami szacunku,
Redaktor Naczelna
Anita Bania
Temat numeru
Skóra – budowa, funkcje, wpływy środowiskowe i ich
konsekwencje
lek. med. Izabela Tilszer
Prezes Polskiego Towarzystwa Mezoterapii i LED Academy Pologne
Budowa i funkcje skóry
Skóra stanowi obraz zdrowia całego organizmu. To nie tylko zewnętrzna powłoka chroniąca organy wewnętrzne
przed urazami mechanicznymi, termicznymi czy atakiem
drobnoustrojów. To tkanka o największym narażeniu na
wpływy zanieczyszczonego środowiska i dlatego wyposażona została w szereg mechanizmów obronnych. Dysponuje
sprawnym układem immunologicznym, który rozpoznaje
i eliminuje czynniki mogące prowadzić do rozwoju choroby. Jest barierą, która ma duże zdolności do regeneracji,
odnowy i regulacji procesów keratynizacji.
Powierzchnia skóry zajmuje obszar 1,5-2 m2 i waży około
5 kg. Skóra mieści w sobie 25-35% wody całego organizmu,
dlatego woda stanowi jej ważny składnik. 80% wody rozmieszczone jest w skórze właściwej, pod naskórkiem, a tylko 10-13% w samym naskórku, gdzie związana jest ona
z hydrofilnymi cząsteczkami lipidów międzykomórkowych
i włóknami keratyny w keratynocytach. Jeśli ilość wody
w warstwie rogowej spadnie poniżej 10%, dochodzi do całkowitego zaburzenia funkcji naskórka.
Naskórek jest pochodzenia ektodermalnego. W chwili narodzin noworodek posiada wszystkie warstwy naskórka pokryte mazią płodową powstałą ze złuszczających się łusek,
włosów i łoju.
Elementy ekto- i mezodermalne intensywnie ze sobą reagują, tworząc w pierwszym trymestrze życia płodowego
granicę skórno-naskórkową zawierającą elementy pochodzące z keratynocytów i fibroblastów.
Warstwa podstawna (stratum basale), zwana też warstwą
rozrodczą, jest najniżej położoną warstwą komórek jądrzastych połączonych ze sobą desmosomami, uwypukleniami
błon komórkowych i e-kadherynami, cząsteczkami kontaktu międzykomórkowego. W jej obrębie rozmieszczone
są melanocyty i komórki Langerhansa, makrofagi pochodzące ze szpiku, oraz komórki Merkela mogące być wyjściem procesu nowotworowego.
Warstwa kolczysta (stratum spinosum) zbudowana jest także z komórek jądrzastych.
34
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2014, zeszyt 2
Warstwa ziarnista (stratum granulosum) zawiera komórki
o spłaszczonych jądrach komórkowych i ziarnistościach
keratohialiny.
Warstwa rogowa (stratum corneum) zawiera komórki bezjądrzaste ściśle przylegające do siebie w stratum compactum
i luźno ułożone, złuszczające się w stratum disjunctum.
Skóra jest pochodzenia mezodermalnego. Około drugiego
miesiąca życia płodu fibroblasty zaczynają produkować kolagen. Skóra właściwa składa się w przeważającej mierze
z włókien kolagenowych i w znacznie mniejszej z włókien
elastycznych. Zaopatrywana jest przez sieć drobnych naczyń tętniczych, żylnych i limfatycznych, jest też unerwiona i wyposażona w układ immunologiczny. Rolę prezentacji antygenów limfocytom T pełnią komórki Langerhansa.
Te dwa typy komórek wraz z keratynocytami stanowią
SALT – skin associated limphoid tissue – zapewniając, z pomocą cytokin (IL, TNF), nadzór immunologiczny i pozwalając na odpowiedź immunologiczną.
Pod skórą znajduje się tłuszczowa tkanka podskórna zbudowana z adipocytów.
Najważniejsza w utrzymaniu prawidłowej funkcji skóry
jest rogowa warstwa naskórka. Jej budowa decyduje
o wyglądzie, jest także najważniejszą częścią bariery naskórkowej.
Różnicowanie się keratynocytów w dojrzałe korneocyty
stanowi przejście komórek z warstwy podstawnej do zewnętrznej warstwy rogowej. Dojrzewanie zajmuje 21-28 dni,
przez kolejne 14 dni korneocyty pozostają w warstwie rogowej, a następnie podlegają procesowi fizjologicznego
złuszczania.
W procesie dojrzewania, procesie keratynizacji zmianie
ulegają białka, połączenia międzykomórkowe, desmosomy
przechodzą w korneodesmosomy, zanika jądro komórkowe, a fosfolipidy warstwy podstawnej stopniowo zostają zastąpione w warstwie rogowej przez ceramidy 1-7, cholesterol i kwasy tłuszczowe, które odgrywają ważną rolę w zatrzymywaniu wody. Stanowią one spoiwo międzykomórkowe o strukturze płynnej, stałej lub krystalicznej.
Temat numeru
Rola bariery naskórkowej
Prawidłowa bariera naskórkowa zapewnia prawidłowe
funkcjonowanie skóry poprzez:
zapobieganie utracie wody dzięki integralności warstwy rogowej określanej przez TEWL (transepidermal water loss),
którego dzienna wartość waha się między 85 a 170 ml; zapobieganie mikrourazom; ochronę przed wpływem środowiska zewnętrznego: promieniowaniem UV, czynnikami
chemicznymi i fizycznymi, bakteriami i drobnoustrojami;
sprawność układu immunologicznego skóry, prezentację
i rozpoznanie antygenu, produkcję cytokin.
W procesie dojrzewania, procesie rogowacenia powstaje
w naskórku silnie higroskopijny NMF (natural moisturizing
factor), który ze względu na swój skład [aminokwasy,
PCA-Na (sól sodowa kwasu piroglutaminowego), mocznik)] odpowiada nie tylko za zdolność skóry do wiązania
wody, lecz także wpływa na elastyczność, napięcie oraz wygładzenie warstwy rogowej.
Powierzchnia skóry pokryta jest innym ważnym dla funkcji
skóry systemem bariery ochronnej. Tworzy ją płaszcz lipidowy składający się w głównej mierze z:
łoju gruczołów łojowych, lipidów naskórkowych tworzących cement międzykomórkowy, a także kosmetyków, kremów i emulsji nakładanych na skórę.
W warstwie ziarnistej lipidy wydzielane są do ciałek lamelarnych, a następnie – na granicy warstwy ziarnistej i rogowej – uwalniane do przestrzeni międzykomórkowej, gdzie
tworzą przestrzenne lipidowe struktury blaszkowate nieprzepuszczalne dla substancji z zewnątrz.
gruczołów łojowych, płeć i wiek, a nawet pora roku mają
wpływ na różnice w składzie lipidów warstwy rogowej. Toteż szybkość odnowy bariery ochronnej stanowi ważny element prewencji.
Wyprysk kontaktowy
Wyprysk kontaktowy niealergiczny, czyli z podrażnienie,
w świetle tego, co dotychczas zostało powiedziane, jest
zmianą o charakterze nieimmunologicznym. Wynika ze
słabszej sprawności funkcji obronnej skóry. Wyprysk niealergiczny można wywołać u każdego, ale skóra o genetycznych predyspozycjach do odpowiedzi na nawet niewielkie
drażnienie zareaguje podrażnieniem. Najczęściej środkami
drażniącymi miejscowo są mydła i detergenty, ale mogą
nimi być i inne kosmetyki.
Wyprysk kontaktowy alergiczny to zmiana powstała na
podłożu immunologicznym. Jest częstą reakcją na preparaty nakładane na skórę i pozostawiane na jej powierzchni,
rzadziej na preparaty zmywalne. Dla tego typu zmian istotny jest czas kontaktu ze skórą i częstość aplikacji.
Skóra szczególnej troski
Skóra nadwrażliwa to skóra podatna na podrażnienia,
najczęściej wywołane kosmetykami drażniącymi, ale u chorych, mimo iż skarżą się oni na pieczenie i ściąganie, często
nie obserwuje się żadnych zmian skórnych, nawet w postaci przetrwałego zaczerwienienia. U części chorych ma to
podłoże psychogenne. W innych przypadkach nadwrażliwości skóry towarzyszy atopowe zapalenie skóry, łojotokowe zapalenie skóry czy trądzik różowaty. U jeszcze innej
grupy chorych w wywiadzie odnotowujemy przebyte urazy
skóry, takie jak: oparzenie, odmrożenie czy nadmierna ekspozycja słoneczna.
Ta bariera ochronna może łatwo ulec uszkodzeniu nawet
przez bardzo gorące kąpiele czy mycie zbyt agresywnymi
środkami myjącymi. Okolica skóry i związana z tym liczba
35
Temat numeru
Wpływ czynników fizycznych
Odmrożenia to uszkodzenia skóry wywołane działaniem
temperatury poniżej 0°C, powstałe w wyniku skurczu naczyń, uszkodzenia śródbłonka naczyniowego tętniczek i tworzenia się zakrzepów. Powstaje rumień, pęcherze na podłożu
rumieniowym, a w odmrożeniu III stopnia dochodzi do martwicy skóry, która gojąc się, wywołuje bliznowacenie.
Oparzenie słoneczne powstaje w wyniku nadmiernej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe. Uszkodzenie
komórek tkanki łącznej wywołane jest penetracją skóry
przez promieniowanie elektromagnetyczne. Zależy ono od
długości fali światła. Najwięcej szkody skórze przynosi
UVA, ponieważ penetruje najgłębsze partie skóry, chociaż
nie wywołuje rumienia, tak jak UVB.
Promieniowanie UV wyzwala w tkankach powstawanie
wolnych rodników – aktywnych cząsteczek chemicznych,
które rozpoczynają „reakcje łańcuchowe” prowadzące do
uszkodzenia skóry. Sensybilizatory ze środowiska zatrutego
spalinami, dymem tytoniowym, tlenkami azotu pod wpływem promieniowania UV uwalniają rodniki tlenowe odpowiedzialne za uszkodzenia komórek skóry, lipidów, kolagenu i elastyny. Uszkodzenia wywołane ekspozycją na promieniowanie słoneczne i z lamp solaryjnych kumulują się,
co prowadzi do uszkodzenia bariery lipidowej, a także białek strukturalnych skóry właściwej, przyspiesza starzenie
się organizmu i inicjuje rozwój nowotworów.
Ukąszenia
Ukąszenia meszek i komarów prowadzą bardzo często do
odczynów skórnych powstałych w wyniku
toksycznego działania śliny tych
owadów. Taki odczyn na skórze po ugryzieniu może
36
utrzymywać się od pięciu do siedmiu dni. Niedrapany powinien zagoić się sam. Jednakże czasami może dojść do zakażenia skóry, szczególnie po ukąszeniach meszek, gdyż
owady te rozgryzają skórę, w wyniku czego powstają drobne ranki.
Niebagatelną rolę w kondycji naszej skóry odgrywa dieta,
która powinna być urozmaicona, dobrze zbilansowana,
oparta na produktach naturalnych, nieprzetworzonych
i dostarczać niezbędnych witamin i mikroelementów.
W każdym z omawianych przypadków postępowanie protekcyjne zmierza do eliminacji środka drażniącego, a także
poprawy ochronnego płaszcza lipidowego.
Coraz częściej u podstaw niemal każdego przypadku przewija się wpływ stresu odgrywający rolę w wyzwalaniu procesów zapalnych. W odpowiedzi na stres, nawet podprogowy, uwalniane są neuropeptydy. Skóra jest bogato unerwiona przez włókna czuciowe i włókna autonomiczne,
z których uwalniane są neuropeptydy, do których należy
m.in. substancja P.
Piśmiennictwo
1. Kaszuba A. i in., Dermatol. Estet., /VOL1/1999.
2. Górkiewicz-Petkov A., Dermatol. Estet., /VOL2/2000.
3. Jabłońska S., Chorzelski T., Choroby skóry, PZWL 2002.
4. Melissopoulos A., Levacher Ch., La peau Tec & Doc
Lavoisier 2001.
5. Fluhr W.J. i in., British Journal of Dermatology, 2012;
166(3).
SK
IKI
Z
W
BE NÓ W,
BE IKÓ ÓW
A
T
R
PA RWN AN
BA SERW
N
KO
N
NATU
E
L
RA N
,
ŁAD
Łagodzi podrażnienia, regeneruje
i normalizuje wrażliwą skórę
Calendeel jest stosowany
w podrażnieniach skóry wywołanych przez czynniki zewnętrzne, np.:
oparzenia
słoneczne
otarcia
alergiczne
podrażnienia skóry
łagodne
odmrożenia
ŚĆ
ukąszenia
owadów
NO W
O
Składniki żelu Calendeel:
redukują obrzęk,
zaczerwienienie,
swędzenie, pieczenie
chronią skórę przed
nadkażeniami (wirusowymi,
bakteryjnymi, grzybiczymi)
stymulują proces
regeneracji skóry
wspierają odbudowę
naturalnej
bariery ochronnej
Przez cały rok
www.akademia-heel.pl
Temat numeru
Bezpieczny kosmetyk zawierający w swoim składzie
ekstrakty pochodzenia naturalnego – mniejsze ryzyko
reakcji niepożądanych u dzieci
lek. med. Barbara Sieradzka
Medipark – Centrum Diagnostyki i Terapii Dzieci, Warszawa
W roku 1880 francuscy autorzy napisali, że alergia na kosmetyki jest bardzo ważna, gdyż kosmetyki są używane
przez nas codziennie, a ponadto są uważane za istotną składową naszej kultury. Do chwili obecnej ocena ta nadal jest
aktualna (Rudzki E 2004).
Kosmetykami stosowanymi u dzieci są środki myjące i pielęgnujące. Należą do nich między innymi mydła, szampony,
płyny do kąpieli, pasty do zębów, wilgotne chusteczki higieniczne, emulsje, kremy, maści pielęgnacyjne, zasypki, środki światłoochronne (filtry UVA/UVB).
Główną rolą kosmetyków dla dzieci jest zabezpieczenie
wrażliwej skóry dziecka przed podrażnieniem i uszkodzeniem wywołanym przez czynniki egzogenne związane z warunkami atmosferycznymi (wiatr, niskie temperatury, promieniowanie słoneczne), tarciem czy okluzją (wywołanymi
przez pieluszkę), działaniem drażniącym, np. składników
moczu i kału (amoniaku i enzymów). Substancje wchodzące w skład kosmetyków dziecięcych podczas ich stosowania
(mycia, oczyszczania, nawilżania) nie powinny prowadzić
do naruszenia ochronnego płaszcza lipidowego, jak również
powodować zaburzeń w równowadze mikroflory bakteryjnej skóry (Imai S 1992). W praktyce jednak stosowanie kosmetyków niesie za sobą także występowanie działań niezamierzonych, nie zawsze przewidywalnych dla producenta.
W kosmetykach uczulać mogą substancje zapachowe, konserwanty, barwniki, podłoża maściowe, emulgatory, filtry
słoneczne (Kieć-Świerczyńska M 2006, Rudzki E 2008).
W krajach rozwiniętych wśród nieletnich niepokojąco
wzrasta zużycie właśnie tych produktów (Rastogi SC 1999,
Rudzki E 2004, Mitello G 2009, Belhadjali M 2008).
Doniesienia z ostatnich lat wskazują, że nadwrażliwość na
składniki kosmetyków stanowi istotny problem kliniczny
u dzieci, zarówno w populacji ogólnej, jak i wybranej (pacjenci z ośrodków dermatologicznych) (Pons-Guiraud
A 1994, Giordano-Labadie F 1999, Rudzki E 2008, Śpiewak R 2002, Nardelli A 2009, Simonsen B 2012). Wysoce
38
niepokojące są zwłaszcza doniesienia na temat właściwości
uczulających preparatów przeznaczonych do pielęgnacji
skóry atopowej, tzw. emolientów (Giordano-Labadie F
1999, Szarmach H 2004).
Analiza Kordus i Śpiewaka dowodzi, że kosmetyki sprzedawane w aptekach, podobnie jak produkty dostępne w drogeriach, zawierają wiele składników o znanym potencjale
drażniącym i uczulającym. Autorzy pracy zidentyfikowali
177 kosmetyków zawierających łącznie 522 różnych substancji, w tym 181 substancji aktywnych i 49 składników
„problematycznych” (głównie konserwanty i substancje zapachowe). Najczęściej występującymi składnikami aktywnymi w emolientach były: parafina ciekła (46% analizowanych produktów), trójglicerydy kwasu kaprylowego i kaprynowego (33%), alantoina (27%). Składnikami „problematycznymi” określono substancje uznane na podstawie
załączników do Dyrektywy Europejskiej za potencjalnie
niebezpieczne, których stosowanie w kosmetykach podlega
pewnym ograniczeniom. Składniki „problematyczne”,
w tym 24 konserwanty, 15 substancji zapachowych i 6 filtrów słonecznych, zawierało ogółem 140 (79%) ocenianych produktów. Spośród składników „problematycznych”
najczęściej występował metyloparaben (38% analizowanych emolientów), fenoksyetanol (36%) i propyloparaben
(33%). Autorzy badania zidentyfikowali ponadto 4 substancje o znanym potencjale uczulającym, które nie zostały
uwzględnione w Dyrektywnie. Były nimi: glikol propylenowy (46% analizowanych produktów), kokamidopropylobetaina (5%), półtoraoleinian sorbitanu (5%) oraz alkohol lanoliny (3%). Tylko 37 przeanalizowanych w tej pracy preparatów, co stanowiło zaledwie 21%, nie zawierało składników „problematycznych” (Kordus K 2012).
Manifestacja nadwrażliwości na substancje
kosmetyczne
Manifestacją nadwrażliwości na kosmetyki jest prawie wyłącznie wyprysk. Kosmetyki mogą powodować objawy
Calendeel przy ugryzieniach meszek, komarów…
uboczne przebiegające zarówno w mechanizmach immunologicznych, jak i nieimmunologicznych. W przebiegu zjawisk alergicznych kosmetyki mogą wywoływać alergiczny
wyprysk kontaktowy oraz pokrzywkę kontaktową, a reakcje
nieimmunologiczne to odczyny fototoksyczne oraz wyprysk
kontaktowy z podrażnienia. Alergiczny wyprysk kontaktowy najczęściej związany jest z odpowiedzią typu opóźnionego, ale możliwe są reakcje w przebiegu wszystkich mechanizmów alergicznych łącznie z wystąpieniem reakcji ogólnoustrojowych (Glińska O 2010, Raszeja-Kotelba B 2010).
Pojęcie tzw. „kosmetycznego zapalenia skóry” (Cosmetics
Dermatitis – CD) stosuje się w odniesieniu do kosmetyków
i środków toaletowych, jeżeli w czasie ich stosowania zachodzi reakcja skórna, która nie może być wyjaśniona jako
związana ze współistniejącymi chorobami, stosowaniem leków lub działaniem innych czynników. Należy podkreślić,
że termin ten dotyczy zarówno reakcji z podrażnienia, jak
i reakcji alergicznych. Badania epidemiologiczne wskazują,
że reakcja z podrażnienia (ICD) występuje znacznie częściej niż reakcja alergiczna (ACD) (Majewski S 2004).
Podrażnienie pojawia się najczęściej w kilka minut po nałożeniu kosmetyku. Z czasem może dojść do obniżenia progu
wrażliwości na bodźce drażniące, a nieswoisty stan zapalny
będzie ułatwiał przenikanie alergenów. Niealergiczne zapalenie skóry po kontakcie z kosmetykami może być odczynem na czynniki niszczące kwasowość powierzchni naskórka (np. mydła, związki powierzchniowo czynne) i płaszcz lipidowy skóry (np. oleje mineralne, substancje lotne).
W przypadku ICD zmiany skórne zlokalizowane są w miejscu aplikacji kosmetyku, są zwykle ostro odgraniczone od
otoczenia i nie ulegają rozsiewowi. Ten typ reakcji skórnej
można wywołać u większości osób. Wielokrotne, powtarzające się przez długi czas ekspozycje na więcej niż jeden słaby czynnik drażniący prowadzą do wystąpienia przewlekłego kumulującego się ICD.
Z kolei w ACD zmiany skórne mogą ulegać rozsiewowi,
a ich nasilenie nie zależy od stężenia alergenu. Miejscami
szczególnymi do powstawania kontaktowych zmian spowodowanych kosmetykami są powieki oraz fałdy pachowe
i pachwinowe tworzące naturalną okluzję. Mało wrażliwa
jest owłosiona skóra głowy, co powoduje, że objawy alergii
na kosmetyki do włosów powstają zwykle na skórze czoła,
powiek i karku (Raszeja-Kotelba B 2010).
W zależności od charakteru zmian zapalnych ACD może
mieć podobnie jak ICD charakter ostry lub przewlekły
(2002). Opisane poniżej cechy kliniczne są jednakowo
charakterystyczne dla obu rodzajów wyprysku. Podstawową zmianą jest wykwit pierwotny. Stanowi go grudka wysiękowa, czyli drobny (wielkości łebka szpilki) wykwit o za-
barwieniu czerwonym łatwo przekształcający się w pęcherzyk, który pękając, tworzy minimalnej wielkości studzienkę. Grudki te bardzo prędko zlewają się w różnej wielkości
ogniska rumieniowe, w obrębie których nie jest możliwe
obserwowanie poszczególnych wykwitów pierwotnych. Powstałe ogniska cechują się odmiennym nasileniem stanu
zapalnego. Zmiany ostro zapalne, zwłaszcza nieprawidłowo
leczone, charakteryzują się sączeniem i obecnością powierzchni nadżerkowych, mogą być powikłane wtórnym
nadkażeniem (liszajcowacenie – impetiginisatio), głównie
gronkowcami. Jest ono jednym z powodów, dla których
maści ze steroidami przeznaczone do leczenia wyprysku zawierają także antybiotyki. U dorosłych częstym zejściem
ognisk wyprysku bywa powstanie zliszajowacenia (lichenisatio) charakteryzującego się zgrubieniem skóry i wzmożeniem jej poletkowania, co u dzieci zdarza się rzadziej niż
u dorosłych. Ogniskom rumieniowym towarzyszą obrzęki
tkanki podskórnej, niekiedy bardzo wybitne, czasem ledwo
wyrażone (Rudzki E 2004). Największe nasilenie obrzęk
osiąga na twarzy, rękach oraz mosznie. Obrzęk okolicy
oczodołów może utrudniać otwieranie powiek. W wyprysku przewlekłym obrzęk i zaczerwienienie skóry zmniejszają się, nadżerki są wygojone i następuje pozapalne złuszczanie się naskórka (Kieć-Świerczyńska M 2009). Niepowikłany wyprysk przebiega bez objawów ogólnych, zawsze natomiast towarzyszy mu świąd o różnym nasileniu, zwykle
wyprzedzający pojawienie się wykwitów chorobowych,
okresowo odczuwalny także w obrębie skóry niezmienionej, utrzymujący się nierzadko po ustąpieniu zmian (Chomiczewska D 2008, Kieć-Świerczyńska M 2009).
Dla obrazu histologicznego ACD charakterystyczne są:
obrzęk (spongioza) i przerost warstwy kolczystej naskórka
(akantoza), niepełne rogowacenie (parakeratoza) oraz nacieki limfocytarne w górnych warstwach skóry właściwej.
Przeniknięcie związków chemicznych przez skórę do ustroju może odbywać się przez przestrzenie międzykomórkowe
i same komórki naskórka lub przez gruczoły łojowe i mieszki włosowe. Wchłanianie przez gruczoły potowe jest nieznaczne. Zdolność wchłaniania związków chemicznych zależy od właściwości fizykochemicznych, stężenia, rodzaju
substancji nośnej, a także okolicy skóry. Absorpcję wzmagają promieniowanie nadfioletowe i podczerwone, podwyższona temperatura skóry, zwiększone pocenie oraz stan zapalny skóry. Przenikanie przez naskórek zwiększa się w wyniku wstępnego działania rozpuszczalników organicznych
i detergentów anionowych (Kieć-Świerczyńska M 2009).
U dzieci występują głównie dwie odmiany wyprysku:
kontaktowy alergiczny i z podrażnienia. Obie odmiany –
39
Calendeel przy alergicznych podrażnieniach skóry…
mimo różnych mechanizmów powstawania – pod względem klinicznym są u dzieci bardzo podobne. Z biegiem lat
częstość występowania wyprysku alergicznego rośnie, a wyprysku z podrażnienia maleje (Rudzki E 2004).
Czynniki ryzyka reakcji niepożądanych na
kosmetyki u dzieci
Czynnikami zwiększonego ryzyka reakcji niepożądanych
związanych ze stosowaniem kosmetyków są odrębności
anatomiczne, metaboliczne i farmakodynamiczne skóry
małych dzieci (Kamińska E 2011). Większość autorów jest
zdania, że skóra osiąga dojrzałość około trzeciego roku życia, a w przypadku dzieci najmłodszych jest bardziej podatna na infekcje, podrażnienia i uszkodzenia mechaniczne
oraz charakteryzuje się zwiększoną przepuszczalnością dla
substancji obcych w porównaniu do skóry dzieci starszych
i osób dorosłych (Trinkkeller H 2007, Caputo R 1999).
W pierwszych dniach życia skóra dziecka jest bardziej sucha
z powodu zwiększonej wartości TEWL, która maleje w kolejnych miesiącach życia. Uwodnienie powierzchni ciała
osiąga szczyt w 12. miesiącu życia, przewyższając stopień nawilżenia występujący u starszych dzieci i dorosłych. Związane jest to między innymi z mniejszą zawartością lipidów oraz
naturalnego czynnika nawilżającego oraz podwyższonym
pH w stosunku do skóry dzieci starszych (Giusti F 2001).
Możliwość wchłaniania substancji potencjalnie szkodliwych jest większa w przypadku noworodków i niemowląt,
z uwagi na stosunek powierzchni skóry do wagi ciała, który
jest 2,5 do 3 razy większy w porównaniu z dorosłymi. Do innych czynników ryzyka działań niepożądanych należą niedostateczne wykształcenie gruczołów łojowych i potowych,
rozszerzone naczynia krwionośne, zmniejszona zawartość
kolagenu i niedojrzałość włókien elastyny (2011). Przykładowo wnikanie ksenobiotyków przez skórę wcześniaków
jest 30 do 50 razy większe niż u noworodków donoszonych,
a w przypadku salicylanów współczynnik absorpcji przez
skórę zwiększony jest nawet od 100 do 1000. Penetracja
transepidermalna ksenobiotyków jest także podwyższona
w przypadku chorób skóry, takich jak np.: eczema, ichtiosis
czy epidermolysis (Rutter N 1987).
Podwyższone ryzyko działań niepożądanych kosmetyków, podobnie jak leków, występuje także w związku
z niedojrzałością aktywności niektórych układów enzymatycznych. Kosmetyki i leki podlegają procesom dystrybucji,
biotransformacji i wydalania. Zasadnicze znaczenie z punktu widzenia toksycznego oddziaływania substancji egzogennych ma w tym wieku ograniczona zdolność do ich biotransformacji i wydalania. Narządy odpowiedzialne za de-
40
toksykację substancji obcych osiągają pełną dojrzałość
w przypadku nerek około 2. roku życia, a wątroby dopiero
w 3. roku życia. Prowadzi to m.in. do małej wydajności
sprzęgania ksenobiotyków z kwasem glukuronowym. Niedostateczna aktywność dotyczy zwłaszcza enzymów cytochromu P450, N-acetylotransferazy, UDP-glukuronylotransferazy, sulfotransferazy.
Z tego względu stosowanie niektórych substancji bezpiecznych u starszych dzieci stanowić może poważne konsekwencje zdrowotne w okresie wczesnego dzieciństwa,
zwłaszcza u wcześniaków i niemowląt. Niektóre substancje występujące w kosmetykach po przeniknięciu przez
skórę noworodków i niemowląt mogą wywoływać uogólnione reakcje toksyczne. Największe ryzyko związane jest
z toksycznym działaniem składników kosmetyków u noworodków (zwłaszcza wcześniaków), niemowląt i małych
dzieci, a dotyczy kwasu bornego, salicylowego, związków
jodu, fenolu i jego pochodnych, mocznika i etanolu.
W ocenie ryzyka niepożądanych działań kosmetyków należy uwzględnić fakt, że kosmetyki nakładane na skórę
dziecka podlegają takim samym zasadom farmakodynamiki i farmakokinetyki jak leki stosowane na skórę. Ryzyko
w przypadku stosowania kosmetyku zawierającego składniki toksyczne lub składniki działające drażniąco czy alergizująco może być nawet większe niż w przypadku leku,
ponieważ kosmetyki nie są objęte obowiązkiem ograniczeń dotyczących ich dawkowania. Ponadto można je
stosować dowolnie, na dużą powierzchnię ciała. Wystąpienie reakcji niepożądanych związane ze stosowanym kosmetykiem uzależnione jest nie tylko od rodzaju kosmetyku, lecz także czasu jego kontaktu ze skórą (większe ryzyko dotyczy kosmetyków pozostających na skórze niż spłukiwanych), częstości aplikacji oraz wielkości powierzchni
skóry, na którą kosmetyk jest nanoszony (np. większe ryzyko dotyczy preparatu z filtrami UV stosowanego kilka
razy dziennie), stężenia składników w produkcie kosmetycznym, właściwości fizykochemicznych składników (np.
masa cząsteczkowa, rozpuszczalność w wodzie, lipidach).
Większe ryzyko przenikania kosmetyku stanowi skóra
uszkodzona oraz warunki okluzji (np. zmacerowana skóra
pośladków pod pieluszką). W przypadku kontaktu z błonami śluzowymi ryzyko przenikania kosmetyków jest większe niż w przypadku skóry. Dlatego niezwykle istotne
u dzieci jest stosowanie kosmetyków o bezpiecznej
i sprawdzonej recepturze.
Calendeel przy nadwrażliwej skórze…
Kosmetyki oparte głównie na surowcach
pochodzenia naturalnego
Alternatywą dla kosmetyków zawierających sztuczne barwniki, konserwanty i substancje zapachowe są produkty
oparte przede wszystkim na surowcach pochodzenia naturalnego. Należy zaznaczyć, że nawet składniki pochodzenia
naturalnego mogą wywołać objawy nadwrażliwości alergicznej, zwłaszcza w przypadku uczulenia na rośliny z rodziny astrowatych (Compositae), jednak przypadki te występują rzadko. Zaletą tych preparatów jest brak toksyczności
nawet przy stosowaniu na większe powierzchnie skóry.
Przykładem takiego kosmetyku jest Calendeel.
Calendeel jest produktem kosmetycznym o unikatowym
składzie. Zawiera substancje o znanych właściwościach
leczniczych. Calendeel zawiera wyciągi roślin oraz witaminę E. Nie zawiera barwników ani sztucznych konserwantów. Substancje z naturalnych olejków eterycznych same
w sobie mają właściwości konserwujące i są bezpieczne oraz
dobrze tolerowane. Preparat ma właściwości kojące w stosunku do zaczerwienionej, swędzącej, podrażnionej czynnikami zewnętrznymi skóry. Pobudza procesy rewitalizacji
i regeneracji bariery naskórkowej. Z uwagi na zawartość flawonoidów oraz innych naturalnych związków posiada silne
właściwości antyoksydacyjne. Poniżej przedstawiono charakterystykę preparatu i jego naturalnych składników.
Nagietek (Calendula officinalis)
Nagietek należy do rodziny złożonych (Compositae), od
niedawna nazywanej poprawnie rodziną astrowatych
(Asteraceae), skupiającej
rośliny o właściwościach
leczniczych. Kwiat nagietka posiada monografie Farmakopei Polskiej
VI i Europejskiej, Komisji,
ESCOP i WHO.
Ekstrakty z kwiatów
nagietka redukują stan
zapalny. Roślina ma właściwości
odkażające i wspomagające gojenie uszkodzeń skóry. Dzięki temu znalazła zastosowanie jako składnik regenerujący
komórki w przypadku różnych uszkodzeń skóry: oparzeń
słonecznych, ukąszeń insektów, otarć naskórka. Nagietek
zawiera trzy ważne grupy związków czynnych: terpeny, flawonoidy i karoteny. Największe znaczenie mają mieszczące
się w pierwszej grupie triterpeny oraz saponiny będące glikozydami kwasu olenanolowego. Ważną grupą są flawonoidy, których zawartość w nagietku sięga do 0,8%, a dominują wśród nich glikozydy izoramnetyny i kwercetyny. Natomiast najważniejsze związki z grupy karotenoidów to likopen i beta-karoten. Substancje te mają duże znaczenie dla
farmacji z uwagi na fakt, że należą do tzw. naturalnych
zmiataczy wolnych rodników. Kolejne inne ważne związki
występujące w nagietku to poliacetyny i olejki eteryczne.
Ponadto w roślinie tej stwierdzono obecność laktonów seskwiterpenowych, fenolokwasów i steroli.
Nagietek ma duże zastosowanie w kosmetyce. Jest on składnikiem większości kremów i maści zalecanych przy skaleczeniach skóry, przy czym znakomicie komponuje się z innymi roślinami z rodziny Compositae. Preparaty zawierające nagietek poleca się w przypadku skóry suchej i łuszczącej się, a także wrażliwej skłonnej do infekcji, zaczerwienionej i popękanej. Ekstrakty z nagietka są idealnym
remedium na ukąszenia owadów (Jambor J 2006).
Jeżówka wąskolistna (Echinacea angustifolia)
Jeżówka także jest przedstawicielem rodziny Compositae.
Zawiera polisacharydy o działaniu immunostymulującym
oraz alkylamidy, które stanowią ochronę dla komórek przed bakteriami,
wirusami i grzybami. Taka ochrona jest szczególnie ważna dla
skóry podrażnionej, uszkodzonej. Ponadto roślina ta zawiera
glikozydy flawonowe. Jeden
z nich – echinakozyd – obecny
jest tylko w jeżówce wąskolistnej. Poza działaniem przeciwmikrobowym ma ona także właściwości przeciwzapalne, działając na drodze hamowania hialuronidazy. Ułatwia powstawanie ziarniny odpowiedzialnej za gojenie ran oraz pobudza namnażanie fibroblastów. Z uwagi na swoje właściwości jeżówka jest
obecnie uznawana za pożądany składnik immunokosmetyków chroniących i wzmacniających system immunologiczny bariery skórnej.
Aloes (Aloe barbadensis)
Jest to roślina bogata
w witaminy, aminokwasy i enzymy. Ma
41
Calendeel przy oparzeniach słonecznych…
właściwości nawilżające, wygładzające, dezynfekujące, przeciwzapalne. Zapobiega także tworzeniu się blizn. Glikoproteiny zawarte w żelu aloesowym zwiększają bowiem prawidłowe splatanie włókien kolagenowych w miejscu zranienia. Wg raportu WHO oparzenia skóry pierwszego i drugiego stopnia goją się szybciej po posmarowaniu sokiem
aloesowym. Nawilżający żel jest wykorzystywany w maściach i kremach po opalaniu.
Pszczoła miodowa (Apis mellifica)
Produkty oparte na wyciągach
pszczół mają zastosowanie w terapii
obrzęków i stanów zapalnych skóry,
którym towarzyszy ostry ból i silna
nadwrażliwość na czynniki zewnętrzne.
Dziki rozmaryn (Ledum palustre)
Roślina ta ma odkażający zapach i używana była od XIII
wieku w celu odstraszania insektów i innych małych szkodników (jest znakomitym naturalnym repelentem). Zawiera substancje goryczkowe i garbniki,
jak również podobny do kamfory olejek eteryczny. Posiada właściwości antyseptyczne.
Ponadto
wzmaga ukrwienie skóry i ma właściwości antyoksydacyjne (Jambor J 2006).
Eukaliptus (Eucalyptus globulus)
Olejek z niego otrzymywany ma zastosowanie w lecznictwie i perfumerii. Ma silne działanie przeciwbakteryjne.
Pobudza wydzielanie śluzu i ułatwia wykrztuszanie. Oprócz
cyneolu, w olejku eukaliptusowym znajdują się również seskwiterpeny o właściwościach przeciwbakteryjnych i przeciwzapalnych. Zawiera też monoterpeny, które mają działanie
wykrztuśne, przeciwzapalne i rozkurczowe. Wchodzi on w skład licznych
preparatów spożywczych i dentystycznych, które odświeżają oddech. Jest
stosowany także
w przypadku stanów zapalnych
42
skóry: trądziku, oparzeń, łuszczycy, grzybicy, ukąszeń, trudno gojących się ran (także pooperacyjnych). Zapach olejku
eukaliptusowego działa odstraszająco na wszy, pchły, komary i inne owady.
Pokrzywa żegawka (Urtica urens)
Nie znamy drugiego równie bogatego naturalnego źródła
mikro- i makroelementów. Pokrzywa żegawka stanowi bogate źródło substancji mineralnych, głównie magnezu. Zawiera flawonoidy (glikozydy kwercetyny i kemferolu), kwasy organiczne (mrówkowy, jabłkowy, masłowy, octowy,
bursztynowy), kumaryny (scopoletyna), aminy (acetylocholina, histamina,
serotonina, cholina), olejki eteryczne,
witaminy, głównie C, kompleks
witamin z grupy B,
witaminę K.
Ponadto jest
źródłem karotenoidów, alkaloidów,
steroidów, triterpenów oraz
wielu protein.
Witamina E (tokoferol)
Ma właściwości antyoksydacyjne,
przez co opóźnia starzenie
się skóry. Zabezpiecza ją
przed działaniem wolnych
rodników. Wspiera proces
regeneracji skóry i chroni ją
przed szkodliwym wpływem
środowiska, w tym promieniami
UV.
Piśmiennictwo
1. Belhadjali H., Mohamed M., Youssef M. i wsp., Contact
sensitization in atopic dermatitis: results of a prospective
study of 89 cases in Tunisia. Contact Dermatitis 2008.
58: 188.
2. Giordano-Labadie F., Rance F., Frequency of contact allergy in children with atopic dermatitis. Contact Dermatitis: results of a prospective study of 137 cases. Contact
Dermatitis 1999. 40: 192-195.
3. Glińska O., Rudzki E., Alergia na kosmetyki. Kosmetologia pielęgnacyjna i lekarska. pod red. Noszczyk M. Wydawnictwo PZWL. Warszawa 2010: 65-71.
Calendeel przy otarciach naskórka…
4. Jambor J., Rośliny lecznicze od aloesu do żeń-szenia.
Wydawnictwo Farmapress 2006; 127-130.
5. Imai S., Kuwabara C., Infant skin and its care. Cosmetics
& Toiletries 1992. 107: 85-90.
6. Kieć-Świerczyńska M., Kręcisz B., Świerczyńska-Machura D., Uczulenie kontaktowe na środki zawarte w kosmetykach. Medycyna Pracy 2009. 3: 245-249.
7. Kordus K., Śpiewak R., Emolienty z apteki – pomoc czy
zagrożenie dla chorych na wyprysk? Alergia Astma Immunologia 2012. 17(3): 147-153.
8. Majewski S., Podrażnienie i alergie jako reakcja na kosmetyki. Alergia 2004. 1: 21-23.
9. Militello G., Jacob S.E., Crawford G.H., Allergic contact
dermatitis in children. Curr Opinion Pediatr 2006.
18(4): 385-390.
10. Nardelli A., Morren M.A., Goossens A., Contact allergy to fragrances and parabens in an atopic baby.
Contact Dermatitis 2009. 60(2): 107-109.
11. Raszej-Kotelba B., Adamski Z., Objawy niepożądanego
działania kosmetyków. Dermatologia dla kosmetologów. pod red. Adamski Z., Kaszuba A., Wydawnictwo
Urban & Partner. Wrocław 2010: 219-227.
12. Rastogi S.C., Johansen J., Menne T., Frosch P., Bruze
M., Andersen K.E., Contents of fragrance allergence
allergens in children’s cosmetics and cosmetic-toys.
Contact Dermatitis 1999. 41: 84-88.
13. Rudzki E., Alergia na kosmetyki. Przegląd alergologiczny 2004. 1: 29-31.
14. Rudzki E., Alergeny. Medycyna Praktyczna. Kraków
2008: 275-416.
15. Pons-Guraud A. Cosmetics and atopic dermatitis in
children. Nouvelles Dermatologiques 1994. 13(6):
409-414.
16. Simonsen A.B., Deleuran M., Johansen J.D., Sommerlund M., Contact. Contact allergy and allergic contact
dermatitis in children – a review of current data. Contact Dermatitis 2011. 65: 254-265.
17. Śpiewak R., Allergische Kontaktdermatitis im Kindesalter, Eine Ubersicht Und Meta-Analise. Allergologie
2002. 25(7): 374-381.
18. Szarmach H., Korolkiewicz Z., Postępowanie terapeutyczne z atopowym zapaleniu skóry u dzieci. Przewodnik Lekarza 2004. 4: 98-107.
19. Rutter N., Percutaneus drug absorption in the newborn:
hazards and uses. Clinics Perinatol 1987. 14: 911-30.
20. Herrmann K., Trinkkeller V., Pflege der Haut im Alterungsprozess. Dermatologie und medizinische Kosmetik. Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007. 183-190.
Składniki żelu Calendeel:
redukują obrzęk,
zaczerwienienie,
swędzenie, pieczenie
chronią skórę przed
nadkażeniami (wirusowymi,
bakteryjnymi, grzybiczymi)
stymulują proces
regeneracji skóry
wspierają odbudowę
naturalnej
bariery ochronnej
43
Immunologia
Mechanizmy immunologiczne w rozwoju alergii
dr hab. n. med. Jarosław Paśnik
Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Rozpowszechnienie alergii skłania do poszukiwań możliwych mechanizmów patogenetycznych i nowych metod terapii. Na tę przypadłość cierpi na świecie ponad 30% populacji, a w naszym kraju co druga osoba1,2. Alergie dotyczą
wszystkich grup wiekowych, a coraz więcej osób jest uczulonych na więcej niż jeden alergen. W kolejnych dekadach
poprzedniego i obecnego wieku notuje się wzrost częstości
występowania chorób o podłożu alergicznym. Obecnie
w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i innych krajach europejskich zachorowalność na astmę oskrzelową
wśród dzieci zwiększa się średnio o 5% rocznie. Niektórzy
pacjenci mają epizodyczne łagodne reakcje alergiczne, inni
cierpią z powodu choroby przez większość swojego życia1,3.
Mechanizmy powstawania reakcji
alergicznych
Reakcja alergiczna jest skutkiem nieprawidłowej (patologicznej) odpowiedzi układu odpornościowego organizmu
na kontakt z substancją obcą (alergenem). Powstawanie
reakcji alergicznej dzieli się na dwie fazy: fazę wczesnej od-
powiedzi na alergen i fazę późnej odpowiedzi na alergen4.
Do wczesnej fazy reakcji alergicznej dochodzi w czasie od
kilku sekund do kilku minut po ekspozycji na alergen.
W momencie kontaktu alergenu z organizmem jest on rozpoznawany przez obecne w skórze i błonach śluzowych makrofagi. Komórki te przekazują limfocytom B informację
o pierwszym kontakcie organizmu z alergenem, a te następnie przekształcają się w plazmocyty. Skutkiem tego przekształcenia jest wytwarzanie dużej ilości swoistych dla pojedynczego alergenu przeciwciał klasy IgE. Te specyficzne białka szybko docierają do krwiobiegu, gdzie łączą się z komórkami tucznymi4,5. W tej kluczowej dla fazy wczesnej reakcji
cząsteczka alergenu łączy się z dwoma cząsteczkami przeciwciał IgE, co powoduje degranulację komórki tucznej.
W wyniku procesu opróżniania komórek tucznych z granulek do miejsca reakcji alergicznej uwalniane są duże ilości mediatorów. Można je podzielić na dwie grupy: mediatory preformowane (znajdujące się w ziarnistościach komórek tucznych) oraz mediatory powstające w trakcie degranulacji komórek tucznych (syntetyzowane de novo i wydzielane ex tempore) będące najczęściej swoistymi dla działającego alergenu.
W zależności od bodźca wywołującego degranulację dodatkowo powstają jeszcze cytokiny i chemokiny4,5,6.
Do najważniejszych mediatorów preformowanych należą:
histamina, protezy serynowe – tryptaza i chymaza, karboksypeptydaza, kwaśne hydrolazy, proteoglikany i heparyna.
Wśród mediatorów syntetyzowanych de novo największe
znaczenie dla przebiegu alergii mają metabolity kwasu arachidonowego: leukotrieny cysteinylowe, leukotrien B4 oraz
prostaglandyna D2 i czynnik aktywujący płytki (PAF)7.
45
Immunologia
Po degranulacji komórek tucznych dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych, wzrostu ich przepuszczalności,
ucieczki osocza do tkanek i obrzęku. Przechodzenie komórek zapalnych do przestrzeni pozanaczyniowej powoduje
powstawanie nacieku zapalnego. Większość tych zjawisk
zależna jest od obecności histaminy. Mediator ten silnie oddziałuje – także ogólnie – na ustrój, wywołując towarzyszące objawom miejscowym objawy ogólne notowane w trakcie fazy wczesnej reakcji alergicznej. Zwiększony przepływ
krwi przez naczynia i wzrost częstości akcji serca powodują
zwiększenie ocieplenia okolicy ekspozycji na czynnik alergiczny, obrzęk błon śluzowych i reakcję bąblową w obrębie
skóry2,6. Mediatory preformowane uwalniane z komórek
tucznych powodują ponadto skurcz mięśniówki gładkiej
oskrzeli i zwiększone wydzielanie śluzu przez gruczoły śluzowe dróg oddechowych. Bardzo silna degranulacja komórek
tucznych i uwalnianie bardzo dużej ilości histaminy mogą
być powodem objawów ogólnoustrojowych obserwowanych przy reakcji anafilaktycznej. W zależności od stężenia
histaminy w surowicy krwi obwodowej notuje się bóle głowy, zaczerwienienie skóry, tachykardię i hipotonię3,7.
W zależności od narządu, w którym dochodzi do degranulacji komórek tucznych, obserwuje się różne objawy kliniczne wczesnej fazy reakcji alergicznej. W przypadku ekspozycji na alergen i degranulacji komórek tucznych w obrębie błony śluzowej nosa notuje się świąd, kichanie, nagromadzenie i wyciek wodnistej wydzieliny. Błony śluzowe
oskrzeli na degranulację odpowiadają niebezpiecznym
skurczem mięśniówki gładkiej oskrzeli, charakterystyczne
są kaszel i duszność. Dla skóry najbardziej charakterystycznymi objawami wczesnej fazy reakcji alergicznej są: świąd,
przekrwienie, obrzęk i bąbel pokrzywkowy. Na ekspozycję
na alergen przewód pokarmowy reaguje przyspieszeniem
perystaltyki, biegunką3,4,8.
Czas od zetknięcia się ustroju z alergenem do manifestacji
klinicznej zależny jest od wielu czynników, takich jak: stopień uczulenia, liczba cząsteczek IgE na powierzchni komórek tucznych, liczba komórek tucznych w miejscu ekspozycji, morfologia alergenu (średnica, masa cząsteczkowa) i droga ekspozycji3.
Późną fazę reakcji alergicznej rozpoczyna degranulacja komórek tucznych. W tym czasie wzrasta ekspresja genów kodujących cytokiny i chemokiny. W ciągu 5-10 godzin po
ekspozycji na alergen faza późna reakcji osiąga swoje największe nasilenie, a następnie stopniowo zanika. Przebieg
kliniczny tego okresu reakcji alergicznej jest zwykle zbliżony
do fazy wczesnej, bywa jednak mniej nasilony i trwa dłużej4,8.
Wśród komórek uczestniczących w tej fazie reakcji alergicznej dużą rolę odgrywają granulocyty kwasochłonne i limfo-
46
cyty T. Świadczą o tym badania ilościowe prowadzone u pacjentów będących w późnej fazie reakcji alergicznej. Notowana jest wtedy dominująca liczba eozynofilów w błonie śluzowej nosa, oskrzeli i w skórze. Powstającej w kilka godzin po
ekspozycji na alergen nadreaktywności oskrzeli towarzyszy
wzrost liczby granulocytów zasadochłonnych w błonie śluzowej oskrzeli. Obrzęk zapalny rozwijający się w trakcie późnej
fazy reakcji alergicznej związany jest głównie z działaniem
uwalnianych już we wczesnej fazie leukotrienów cysteinylowych, leukotrienu B4, cytokin oraz chemokin3,8.
Także w tej fazie reakcji alergicznej obserwuje się charakterystyczne dla eksponowanych przez alergeny narządów cechy kliniczne. W błonie śluzowej nosa notuje się niedrożność, naciek zapalny, wyciek wodnistej wydzieliny i przekrwienie, a skurcz oskrzeli spotykany w tej fazie reakcji
alergicznej trwa zwykle dłużej niż w fazie wczesnej. Rzadziej w porównaniu z fazą wczesną obserwowane są tutaj
objawy skórne.
Rozpoznanie antygenu (w tym alergenu) przez przeciwciała
czy receptory komórkowe powodujące uszkodzenie tkanek
określane jest mianem reakcji nadwrażliwości. Alergia jest
synonimem nadwrażliwości natychmiastowej (typu I).
W tym typie reakcji najważniejszą rolę dla przebiegu reakcji odgrywają swoiste IgE, które uczestniczą w zjawisku
określanym jako priming, czyli „uzbrojenie” komórek tucznych i bazofilów. We wspomnianym w tej pracy kluczowym
dla reakcji alergicznej momencie IgE są wiązane za pośrednictwem swoich regionów Fc do receptorów o wysokim powinowactwie FcεRI znajdujących się na komórkach tucznych. Ta reakcja alergenu ze związanym z powierzchnią IgE
wywołuje krzyżowe wiązanie receptorów, migrację jonów
wapniowych do wnętrza komórki i w efekcie degranulację
komórek z uwalnianiem mediatorów10,11.
Warty podkreślenia jest fakt istnienia innych dróg degranulacji komórek tucznych niezależnych od IgE. Pojawienie
się objawów klinicznych związanych z aktywacją mastocytów może być także związane z ich bezpośrednią aktywacją
przez aspirynę, tetrazynę lub środki konserwujące. U osób
wrażliwych substancje te, wyzwalając reakcję bazofilów
i komórek tucznych, prowadzą do powstania astmy lub pokrzywki. Analogiczne objawy kliniczne mogą być wywołane przez substancje aktywujące układ dopełniacza z wytworzeniem składowych C3a i C5a3,11.
Mechanizm alergii pokarmowej
Rozwój alergii pokarmowej związany jest z przełamaniem
naturalnych barier ochronnych obecnych w układzie pokarmowym. Przed działaniem alergenów, antygenów i czynników patogennych dostarczanych do ustroju z pożywie-
Immunologia
niem chronią nas dobrze rozwinięte mechanizmy fizjologiczne i immunologiczne. Wśród najważniejszych jest niskie pH soku żołądkowego, enzymy produkowane w przewodzie pokarmowym: lizozym, śluz, laktoferyna, mikroflora
przewodu pokarmowego, immunoglobuliny (przede wszystkim IgA, a także IgM i IgG) oraz mediatory wydzielane
przez komórki tuczne10,11,12. Istotną rolę w rozwoju alergii
pokarmowej ma tkanka limfatyczna przewodu pokarmowego – GALT (ang. Gut Associated Lymphoid Tissue) będąca
częścią układu odpornościowego związanego z błonami śluzowymi – MALT (ang. Mucosa Associated Lymphoid Tissue).
Po dostaniu się do przewodu pokarmowego alergen jest
transportowany przez komórki M ze światła jelita do leżącej pod nabłonkiem tkanki limfatycznej (głównie do kępek
Peyera). Dodatkowo poprzez naczynia limfatyczne alergen
może przedostawać się do krezkowych węzłów chłonnych10,12. W trakcie transportu alergenu ważą się losy wystąpienia tolerancji pokarmowej lub braku tolerancji i alergii. Alergeny przedostające się przez powierzchnię błon
śluzowych napotykają na komórki prezentujące antygen –
APC (ang. Antigen Presenting Cells). Komórki te pochłaniają napotkany antygen, przetwarzają go, a następnie prezentują na swojej powierzchni limfocytom T. Proces ten zachodzi przy udziale cząsteczek głównego układu zgodności
tkankowej klasy II (Major Histocompatibility Complex,
MHC), który wiąże peptydy przetworzonego alergenu.
Proces ten zależny jest od sygnałów pochodzących od odpowiednich cytokin (IL-2, IL-4, IL-12), a także od oddziaływań pomiędzy molekułami adhezyjnymi i receptorami
znajdującymi się na komórkach prezentujących antygen
(ICAM-1, LFA-3) i limfocytach Th (LFA-1, CD-2).
W wyniku aktywacji limfocytów Th0 powstają subpopulacje limfocytów Th1 i Th28,10.
Różnicowanie się limfocytów Th1 i Th0 stymulowane jest
przez interleukinę-12 (IL-12) wytwarzaną głównie przez
komórki tuczne i komórki prezentujące antygen, tj. makrofagi i komórki dendrytyczne (nie wytwarzają jej limfocyty
B). Limfocyty Th1 posiadające zdolność wytwarzania
interferonuγ (IFNγ) wspomagają głównie odpowiedź typu
komórkowego (późną), a w kooperacji z limfocytami B pobudzają je również do produkcji przeciwciał wszystkich klas
z wyjątkiem IgE. Powstawanie limfocytów Th2 indukowane
jest przez IL-4, która wydzielana jest przez pobudzone antygenem limfocyty Th2, a także przez komórki tuczne, bazofile3,10,11. Limfocyty Th2 prowadzą do nasilenia odpowiedzi
immunologicznej typu humoralnego (reakcji natychmiastowej). Pod wpływem cytokin IL-4 i IL-13 oraz interakcji
cząsteczek adhezyjnych na limfocytach B (cząsteczki układu MHC klasy II, CD80/CD86, CD40, ICAM-1) i limfocy-
tach T (CD3, CD4, CD28, CD40L, receptory LFA-1)
w limfocytach B następuje przełączenie klas z IgM i IgG1,2,3
na IgG4 i IgE. W wyniku takiego ciągu zdarzeń dochodzi do
produkcji antygenowo swoistych IgE10,12. Stymulowane
limfocyty B i T pochodzące z kępek Peyera i z krezkowych
węzłów chłonnych mogą migrować do krwi i rozprzestrzeniać się po całym organizmie. Z krwią wędrują ponownie
do błon śluzowych, struktur limfatycznych z nimi związanymi, głównie do tkanki limfatycznej przewodu pokarmowego (GALT), czyli do miejsca pierwszego spotkania
z alergenem. Dzięki takiej migracji alergenów IgE swoistych można wyjaśnić, dlaczego pokarm może wywoływać
reakcję alergiczną nie tylko w obrębie przewodu pokarmowego, lecz także w bardzo odległych organach, takich jak
np. skóra i płuca10,11,12.
Kolejnym etapem rozwoju reakcji alergicznej w przewodzie
pokarmowym jest wiązanie się IgE swoistego z komórkami
tucznymi. Jest on analogiczny jak w przypadku omówionej
wcześniej reakcji alergicznej. Po dotarciu alergenu do
uzbrojonej komórki tucznej i utworzeniu mostka antygenowego następuje jej degranulacja. Proces degranulacji komórek tucznych może przebiegać również z udziałem innych aktywatorów, np. lektyny obecne w truskawkach
mogą wiązać sąsiednie cząsteczki IgE, co w konsekwencji
prowadzi do reakcji objawiającej się powstaniem pokrzywki
u niektórych osób, zwłaszcza u dzieci, po spożyciu tego pro-
47
Immunologia
duktu. W wyniku degranulacji komórek tucznych dochodzi
do uwolnienia i syntezy de novo mediatorów. Powstałe mediatory i enzymy, takie jak np.: leukotrieny, prostaglandyny,
histamina, tryptaza, kininogenaza, chymaza, są odpowiedzialne za wystąpienie objawów alergicznych, anafilaktycznych mających swoje źródło w przewodzie pokarmowym10,11.
Miejsce limfocytów T regulatorowych
w rozwoju alergii
Komórki T regulatorowe dojrzewają i rozwijają się w grasicy lub są indukowane w tkankach limfoidalnych obwodowych w odpowiedzi na alergeny lub obce antygeny. Stanowią one około 5-10% limfocytów T CD4 obecnych na obwodzie. Można w nich wyróżnić komórki wydzielające
duże ilości IL-10 i syntetyzujące i wydzielające duże ilości
transformującego czynnika wzrostu beta TGF-β (ang.
Transforming Growth Factor-β). Dotychczas udowodniono
kolosalne znaczenie tych komórek w rozwoju chorób autoimmunizacyjnych, a także ich ważną rolę w modulowaniu
reakcji zapalnej w trakcie chorób infekcyjnych3,12. Obserwacje kliniczne wskazują także na rolę komórek regulatorowych w rozwoju chorób alergicznych. Dowodzi tego opisany stosunkowo niedawno pierwotny niedobór odporności określony jako IPEX (ang. Immunodysregulation Polyendocrinopathy Enteropathy X-linked Syndrome). Ten zespół
dysregulacji immunologicznej z poliendokrynopatią i enteropatią jest związany z mutacją w obrębie genu FOXP3,
która powoduje całkowity brak komórek T regulatorowych Treg CD4+CD25+FoxP3+. W tym klasycznym klinicznym przykładzie brak komórek T regulatorowych obok
wczesnego występowania chorób autoimmunizacyjnych
(np. cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, małopłytkowość autoimmunologiczna, autoimmunologiczna enteropatia) obserwuje się bardzo nasilone objawy alergii pokarmowej, wyprysku kontaktowego i atopowego zapalenia skóry. W badaniach laboratoryjnych notuje się duże stężenie IgE całkowitego i eozynofilię3,12.
O roli komórek Treg w regulacji tolerancji na alergeny
świadczą badania Jartti i wsp. Celem prac tego zespołu było
wykazanie związku zmian w odsetku komórek o wysokiej
ekspresji powierzchniowej markerów CD4 i CD25 (komórki
CD4+CD25+high) we krwi obwodowej z rozwojem alergii
u dzieci. W ramach projektu oceniano 151 sześcioletnich
dzieci z potwierdzonym dodatnim wywiadem rodzinnym
w kierunku atopii. Odsetek komórek CD4+CD25+high
w okresie pylenia był istotnie wyższy w grupie dzieci z alergią
w porównaniu do dzieci zdrowych. Populacja ocenianych
komórek CD4+CD25+high we krwi obwodowej podlegała regulacji związanej z sezonowym pojawieniem się alerge-
48
nów w środowisku naturalnym. Zdaniem autorów wzrost
odsetka komórek CD4+CD25+high u dzieci z alergią
może odzwierciedlać ogólną aktywację układu odpornościowego wynikającą z ekspozycji na alergen13.
Kolejne doświadczenia i obserwacje kliniczne mogą w przyszłości potwierdzić modulującą rolę tych komórek w rozwoju alergii. Wydaje się także, że poznanie mechanizmów
tolerancji immunologicznej zależnych od aktywności komórek Treg może otworzyć nowe kierunki poszukiwań nowoczesnych metod terapii chorób alergicznych.
Piśmiennictwo
1. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology: The allergy report, USA 2000.
2. Milanowski A., Budowa i rozwój płuc [w:] A. Milanowski (red.), Choroby układu oddechowego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2000, 11-24.
3. Bożek A., Jarzab J., Epidemiology of IgE-dependent allergic diseases in elderly patients in Poland, Am. J. Rhinol. Allergy 2013, 5: 140-145.
4. Zeman K., Paśnik J., [w:] Alergia, choroby alergiczne, astma 2010, Kraków, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna.
5. Chapel H., Haeney M., Misbah S., Snowden N.,
Immunologia kliniczna 2009, Lublin, Wydawnictwo Czelej.
6. Arshad S.H., Primary prevention of asthma and
allergy, J. Allergy Clin. Immunol 2005, 1: 3-14.
7. Siracusa M.C., Kim B.S., Spergel J.M., Artis D., Basophils and allergic inflammation, J. Allergy Clin. Immunol 2013, 4: 789-801.
8. Kuna P., Zapalenie alergiczne – klucz do zrozumienia astmy oskrzelowej, Alergia i Ty 2000, 4: 12-19.
9. Salazar F., Ghaemmaghami A.M., Allergen recogniton
by innate immune cells: critical role of dendritic and
epithelial cells, Front Immunol. 2013, 4: 356.
10. Ciprandi G., De Amici M., Serum IgE assessment in
prescribing allergen immunotherapy, Ann. Allergy
Asthma Immunol. 2014, 2: 184.
11. Wu L.C., Zarrin A.A., The production and regulation
of IgE by the immune system, Nat. Rev. Immunol,
2014, 14: 148.
12. Palomares O., The role of regulatory T cells in IgE-mediated food allergy, J Investig Allergol Clin Immunol
2013, 6: 317-382.
13. Jartti T., Burmeister K.A., Seroogy C.M. i wsp., Association between CD4(+)CD25(high) T cells and atopy in children, J. Allergy Clin. Immnunol. 2007, 1:
177-183.
Najczęstsze infekcje wirusowe przebiegające latem
u niemowląt i małych dzieci
prof. dr hab. n. med Halina Woś
Klinika Pediatrii SUM, Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach
Infekcje wirusowe u niemowląt i małych dzieci, które są
jedną z najczęstszych przyczyn wizyt w gabinetach lekarzy
pediatrów lub lekarzy pierwszego kontaktu, dotyczącą
schorzeń górnych i dolnych dróg oddechowych, ale również przewodu pokarmowego. Szczególnym okresem występowania tych infekcji jest lato i okres upałów, gdy mamy
do czynienia z nagłymi zmianami temperatury. Związane
jest to z niedojrzałością układu odpornościowego. Skóra,
jak i błony śluzowe nie wykazują pełnej dojrzałości anatomicznej i funkcjonalnej. Utkanie limfocytarne górnego odcinka dróg oddechowych MALT (ang. mucosal associated
lymphoid tissue), które stanowią tkanka limfatyczna śluzówek nosa, zatok przynosowych, migdałki gardłowe i migdałek podniebienny (pierścień Waldeyera) będące częścią
układu odpornościowego odpowiedzialną za odporność
humoralną – czyli produkcję immunoglobulin, głównie
IgA i IgG – stopniowo dojrzewa i osiąga pełną sprawność
dopiero w 12.-14. roku życia. Również liczne substancje
o działaniu bakteriobójczym/bakteriostatycznym (laktoferyny, lizozymy, interferony) występują w wydzielinach małych dzieci w obniżonej ilości1. Na częstość występowania
infekcji u niemowląt i małych dzieci wpływają również
czynniki zewnętrzne, takie jak: sposób karmienia niemowlęcia (naturalne/sztuczne), bierne palenie papierosów,
a także przebywanie dzieci w dużych skupiskach (żłobek,
przedszkole) – częstość występowania wzrasta wraz z liczbą
dzieci przebywających razem. Bierze się również pod uwagę znaczący wpływ czynników rodzinnych i społeczno-ekonomicznych. Bierne palenie tytoniu w tej grupie wiekowej,
na które w Polsce narażonych jest aż 67% dzieci, nadal stanowi niedoceniony problem. Negatywny wpływ dymu tytoniowego na dzieci ma swoje odzwierciedlenie w zwiększonej zachorowalności na zapalenia dróg oddechowych,
a także na choroby nowotworowe, atopowe, układu krążenia, i gorszym rozwoju fizycznym2.
Najczęstsze zakażenia wirusowe
Najczęstsze zakażenie wirusowe dotyczące jamy ustnej to
opryszczkowe zapalenie jamy ustnej (stomatitis herpetica)
które jest częstym schorzeniem u dzieci poniżej 6. roku życia mogącym występować w postaci niewielkich epidemii,
towarzyszyć infekcjom ogólnym lub ekspozycji na promienie słoneczne. Czynnikiem odpowiedzialnym jest zakażenie wirusem opryszczki zwykłej HSV (herpes simplex virus),
do którego dochodzi zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie
(ponad 90% populacji jest nosicielem tego wirusa). Objawy kliniczne w postaci opryszczki warg lub jamy ustnej
(postać z dominacją zmian pęcherzykowych, łagodniejsza)
lub jako zapalenia aftowe występują u około 1% zakażonych. Leczenie jest objawowe, głównie miejscowe z zastosowaniem maści antyseptycznych, preparatów przeciwbólowych i przeciwgorączkowych, w wybranych przypadkach
można stosować acyklowir. Należy również pamiętać, że
zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej mogą występować w przebiegu ospy wietrznej, odry, grypy (obrzęk zapalny podniebienia miękkiego i gardła), a także mononukleozy, która u dzieci może przebiegać jako ciężka uogólniona
infekcja ze znacznym obustronnym powiększeniem węzłów
chłonnych, hepatomegalią i splenomegalią, rzutami wysokiej gorączki, a także niecharakterystyczną wysypką na
skórze. Miejscowy układ odpornościowy błony śluzowej
jamy ustnej ma duże znaczenie dla ograniczania i eliminowania czynników prowadzących do rozwoju stanu zapalnego. Podkreśla się znaczenie śliny jako nośnika czynników
odpornościowych (immunoglobuliny A, lizozymu, laktoferyny) w tworzeniu miejscowej bariery immunologicznej3.
Zakażenia górnych dróg oddechowych
Zakażenia górnych dróg oddechowych o etiologii wirusowej dotyczą nosa, gardła, krtani, tchawicy, zatok przynosowych i ucha środkowego. Najczęstsze z nich to ostry
nieżyt błony śluzowej nosa i zapalenie gardła. Obrzęk,
przekrwienie, zwiększona produkcja śluzu w przewodach
nosowych, początkowo wodnistego, później śluzowo-ropnego, z towarzyszącymi objawami ogólnymi, takimi jak gorączka, upośledzenie łaknienia i złe samopoczucie, będą zaburzały ssanie i mogą być przyczyną niepokoju i trudności
w zasypianiu, szczególnie u najmłodszych niemowląt.
49
Wirusy odpowiedzialne za występowanie zakażeń górnych
dróg oddechowych to: rynowirusy, wirus RS, wirusy paragrypy, grypy A i B, adenowirusy, enterowirusy. Nie należy
ich bagatelizować, gdyż np. wirus RS u niemowląt, a szczególnie u wcześniaków, oprócz zapaleń błony śluzowej nosa
może być odpowiedzialny za zapalenie oskrzelików, zazwyczaj o ciężkim przebiegu.
Zapalenie gardła spowodowane przez wirusy Coxackie A
(tzw. angina opryszczkowa) najczęściej przebiega ostro,
z podwyższoną temperaturą, bólem głowy i gardła, często
towarzyszą temu wymioty, ból brzucha. Na błonach śluzowych gardła, łukach podniebiennych i migdałkach występują charakterystyczne zmiany pęcherzykowate otoczone
czerwoną obwódką. Adenowirusy również mogą być przyczyną ostrego zapalenia gardła z nasilonym nieżytem błony śluzowej nosa, podwyższoną temperaturą, powiększeniem węzłów chłonnych i zapaleniem spojówek. Niektóre
choroby zakaźne wieku dziecięcego również zaczynają się
od nieżytu górnych dróg oddechowych (odra, różyczka,
gorączka 3-dniowa), jednak w dobie powszechnych szczepień coraz rzadziej występują. Typowym obrazem w ostrej
infekcji wirusowej jest żywoczerwone i bolesne gardło, rozpulchniona błona śluzowa pokryta obfitą lepką wydzieliną. Początkowo dominuje uczucie suchości i pieczenia
przechodzące w ból przy połykaniu, a następnie ból samoistny; może dołączyć się kaszel. Za etiologią wirusową
przemawia współwystępowanie kataru, ostrego zapalenia
spojówek, objawów nieżytu krtani i tchawicy. Typowo
przebiegająca infekcja wirusowa gardła ma charakter samowygaszający się i trwa od 3 do 7 dni, przy miernie nasilonych objawach ogólnych. W zakażeniach gardła wywołanych enterowirusami może pojawić się biegunka, natomiast w infekcji wywołanej wirusami grypy może dołączyć
stan zapalny dolnych dróg oddechowych (zapalenie
płuc)4.
W przebiegu zapalenia nosogardzieli dochodzi do przekrwienia błony bębenkowej i bólu ucha, może również
dojść do powikłań w postaci ostrego zapalenia ucha środkowego, zapalenia krtani, tchawicy lub zapalenia oskrzeli.
Objawy, których w tych przypadkach nie można lekceważyć, to: gorączka powyżej 38,5°C, ochrypły kaszel, duszność wdechowa, ból ucha.
Ostre zapalenie krtani spowodowane wirusami pojawia
się najczęściej w godzinach nocnych, zazwyczaj bezgorączkowo lub tylko ze stanem podgorączkowym, i najczęściej
szybko ustępuje po zastosowaniu leczenia objawowego.
Może natomiast przebiegać nawrotowo, szczególnie
w obecności palenia biernego, suchego powietrza w pomieszczeniu, alergii, i refluksu żołądkowo-przełykowego.
50
Ostre zapalenie ucha środkowego jest chorobą często występującą u niemowląt i małych dzieci, w wieku późniejszym częstość jego występowania stopniowo się zmniejsza.
Ostre zapalenie ucha środkowego klasycznie może objawiać się gorączką (powyżej 39°C) i bólem ucha. U najmłodszych dzieci mogą towarzyszyć temu wymioty, ogólne
osłabienie, niechęć do jedzenia i picia, co może doprowadzić do odwodnienia. Czasem powyższe objawy występują
bez gorączki i bólu ucha i mogą być jedynymi oznakami
choroby, szczególnie u niemowląt. Czynnikami etiologicznymi ostrych zapaleń ucha środkowego mogą być wirusy.
Wówczas najczęściej występuje średnio nasilona gorączka
i niewielka bolesność, natomiast, jeżeli temu stanowi towarzyszy wysoka temperatura i duża bolesność, można spodziewać się infekcji bakteryjnej spowodowanej głównie
przez Streptococcus pneumoniae5.
Trzeba natomiast pamiętać, że częste nawroty stanów zapalnych ucha środkowego mogą prowadzić do jego trwałych uszkodzeń, wystąpienia zaburzeń słuchu typu przewodzeniowego. Leczenie ostrych zapaleń ucha środkowego
o średnim nasileniu bez objawów alarmujących powinno
rozpocząć się od leczenia objawowego przy zastosowaniu
środków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych. Według
prof. E. Hassamann-Poznańskiej u dzieci starszych można
również stosować leki miejscowe przeciwbólowe, jakkolwiek na podstawie przeglądu publikacji dotyczących leków
stosowanych miejscowo w zapaleniu ucha środkowego zawartych w Cochrane Datebase dowody skuteczności takiego postępowania nie są wystarczające6. Zapobiegać zapaleniu ucha środkowego można poprzez prawidłowy sposób
karmienia naturalnego, w pozycji uniesionej (a nie na
wznak!), oraz nieużywanie smoczka-uspokajacza, który
stwarza ryzyko rozwoju tego stanu. Natomiast nie stwierdzono takiej zależności w przypadku ssania kciuka7.
Leczenie
Leczenie ostrych infekcji górnych dróg oddechowych
jest głównie objawowe (przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, udrażniające drogi oddechowe), a stosowanie antybiotykoterapii winno się ograniczyć jedynie do specjalnych wskazań, przy nadkażeniu bakteryjnym. Współistnienie zakażenia bakteryjnego w ostrym wirusowym zapaleniu dróg oddechowych Vincent i wsp. potwierdzili serologicznie tylko u 18% badanych dzieci8. Nie ma także
przekonywających danych potwierdzających przeciwzapalne i przeciwbólowe działanie leków przeciwhistaminowych
w zapaleniu górnych dróg oddechowych u chorych bez
atopii. Nie zmniejszają one również liczby zakażeń u pacjentów z alergią leczonych przewlekle, natomiast w dużym procencie (20-60%) mogą być przyczyną działań niepożądanych (senność, pobudzenie, zawroty głowy, suchość
w jamie ustnej i zagęszczenie wydzieliny, która staje się
trudniejsza do ewakuacji).
Przekrwienie błony śluzowej nosa, kaszel, kichanie oraz
pobudzenie produkcji wydzieliny zawierającej immunoglobuliny i liczne cytokiny – wszystkie te czynniki są zaangażowane w leczenie przeziębień, interwencję terapeutyczną
należy zatem ograniczyć do stosowania leków i zabiegów
łagodzących objawy. Istnieje również tendencja ograniczenia i opóźniania antybiotykoterapii w ostrym zapaleniu
ucha środkowego u dzieci. Ostre zapalenia ucha środkowego jest typową chorobą o etiologii wirusowo-bakteryjnej,
najczęściej poprzedzoną zakażeniem wirusowym górnych
dróg oddechowych. Uważa się, że prawie u 66-80% dzieci
chorujących na to schorzenie może dojść do samoistnego
wyleczenia zapalenia9. Zaleca się tzw. czujne wyczekiwanie.
W tych przypadkach należy stosować leki przeciwbólowe
i przeciwgorączkowe. Dopiero brak poprawy, a głównie nasilenie objawów (ból, wysoka temperatura, wymioty) wskazuje na nadkażenie bakteryjne i stanowi wskazanie do antybiotykoterapii10,11,12.
Okres letni sprzyja spacerom na świeżym powietrzu po lasach, łąkach i zagajnikach, a także parkach. W tych miejscach można spotkać kleszcze – najgroźniejsze pasożyty zewnętrzne przenoszące boreliozę oraz kleszczowe zapalenie
mózgu.
Infekcje odkleszczowe
Kleszczowe zapalenie mózgu – europejskie wczesnoletnie
zapalenie mózgu wywołane jest przez arbowirusy (flawiwirus) i daje typowe objawy grypopochodne utrzymujące się
przez około 7 dni. Po kolejnych 5-6 dniach bezobjawowych
następuje druga faza choroby, tzw. oponowa lub mózgowa,
w której mogą dominować objawy uszkodzenia OUN. Leczenie jest wyłącznie objawowe, ale chorobie tej można zapobiec poprzez wcześniej wykonane szczepienie.
Specyfika infekcji rotawirusowych
Pomimo że infekcja rotawirusowa (RV) nie jest typową
infekcją letnią, ze względu na częstość jej występowania
należy o niej pamiętać także w lecie.
Infekcje wirusowe (RV) są przyczyną ostrego zapalenia żołądkowo-jelitowego u niemowląt i małych dzieci na całym
świecie. Do 5. roku życia wszystkie dzieci z krajów rozwiniętych przechodzą 0,5-1,9 infekcji, w tym patogennych,
dzieci uczęszczające do żłobków zdecydowanie więcej –
2,5-5 infekcji rocznie13. W Europie co najmniej 1 na 5 dzieci z objawami żołądkowo-jelitowymi wymaga wizyty u lekarza, zazwyczaj przebieg choroby jest łagodny, jednak
1 na 65 przypadków infekcji RV wymaga hospitalizacji.
Infekcja RV jest także najczęstszą przyczyną zakażeń wewnątrzszpitalnych, co wpływa na wydłużenie pobytu
dziecka w szpitalu i generuje koszty. Zapobiegać tym infekcjom możemy dość skutecznie poprzez szczepienia niemowląt pomiędzy 3. a 6. miesiącem życia. Poza tym pozostaje przestrzeganie podstawowych zasad higieny, mycie
rąk oraz stosowanie wybranych, określonych probiotyków.
Pamiętajmy, że dawka zakaźna to 10-100 wirusów,
a w 1 ml kału chorego dziecka zostaje wydalone 100-1000
wirusów. Oprócz rotawirusów również adenowirusy i wirus Norwalk mogą być przyczyną zapalenia żołądka i jelit
u dzieci. Adenowirusy są przyczyną 10-15% biegunek
u dzieci kilkuletnich i kilkunastoletnich, niezależnie od
pory roku, również latem. Po okresie wylęgania trwającym
8-10 dni dość łagodne objawy chorobowe mogą trwać
7-8 dni. Wirus Norwalk (wyizolowany po raz pierwszy
z próbek kału pobranych od dzieci szkolnych z nieżytem
żołądkowo-jelitowym w miejscowości Norwalk w USA
w 1968 r.) wykazuje zazwyczaj sezonowość co 2-3 lata,
a przebieg choroby jest łagodniejszy14. W leczeniu stosujemy nawadnianie doustne, określone szczepy probiotyku
(skracają czas trwania biegunki), dietę lekkostrawną
(taką, jaką dziecko otrzymywało przed zachorowaniem).
Antybiotykoterapia oraz mieszanki niskolaktozowe są stosowane sporadycznie.
51
Piśmiennictwo
1. Zeman K., Kliniczne aspekty odporności u niemowląt, Klinika Pediatryczna, Akademia Bebilon Kursy 2009.
2. B
rzozowski J., Czerwionka-Szaflarska M., Bierne palenie
tytoniu – niedoceniany problem w populacji wieku rozwojowego, Pediatria Polska 2009, s. 84, 70.
3. A
rcimowicz M., Zapalenie jamy ustnej, dziąseł i języka,
[w:] Otolaryngologia Praktyczna, red. Janczewski G., Via
Medica Gdańsk 2007, s. 398-400.
4. Arcimowicz M., Held-Ziółkowska M., Ostre i przewlekłe
zapalenia (bakteryjne, grzybicze i wirusowe) gardła i tkanki
chłonnej, [w:] Otolaryngologia Praktyczna, red. Janczewski G., Via Medica Gdańsk 2007, s. 398-407.
5. Hassmann-Poznańska E., Ostre zapalenie ucha środkowego, Pediatria po Dyplomie 2008, 43, wydanie specjalne.
6. P ytania do specjalisty, Pediatria po Dyplomie 2009, s. 13,
2, 89.
7. D
avidson L., Tumb and finger sucking. Pediatrics in review
2008, 29, 207.
8. V
icente D. i wsp., Human bocavirus, a respiratory and
enteric virus. Emerg. Infect., Dis. 2007, 13:636.
52
9. Klein J., Clinical implications of antibiotic resistance for
management of acute atitis media. Pediatr. Infect, Dis. J.
1998, 17, 1084-1089.
10. R
adzikowski A., Albrecht A., Zakażenie dróg oddechowych. Antybiotykoterapia – tak czy nie? Długo czy krótko?, Pediatr. Pol. 2007, 82, 269.
11. Roves M., Antibiotics for acute otitis media: a metaanalysis, Lancet 2006; 368: 1429.
12. Hassmann-Poznańska E., Ostre zapalenie ucha – racjonalna antybiotykoterapia, Otolaryngologia Pol. 2007, 61:
774-776.
13. Szajewska H., Chmielewska A., Powikłania zakażenia
rotawirusowego – przegląd piśmiennictwa, Ped. Współ.
2008, 10: 7-11.
14. W
oźniakowska-Gąsicka T., Wiśniewska-Ligier M., Wirusowe zakażenia przewodu pokarmowego u dzieci, Terapia 2010, 6z. 1 (240).
Doniesienia naukowe
Wpływ NLPZ na COX-3
Opracowano przez: lek. med. Anita Bania na podstawie: J. Woroń, Mechanizm działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Miejsce ibuprofenu w farmakoterapii gorączki u dzieci, Pediatria po Dyplomie, tom 17, nr 4, sierpień 2013.
W 2002 roku odkryto białko, które nazwano cyklooksygenaza 3 (COX-3). Białko to stanowi odmianę
COX-1 powstałą na drodze potranskrypcyjnej modyfikacji mRNA COX-1. Cyklooksygenaza 3 występuje
w strukturach ośrodkowego układu nerwowego,
a niektóre NLPZ (np. paracetamol, metamizol) mają
zdolność hamowania jej aktywności. Większość NLPZ
hamuje zarówno aktywność COX-1, jak i COX-2.
COX-1 konstytutywna występuje w płytkach krwi,
błonie śluzowej przewodu pokarmowego, nerkach,
śródbłonku naczyniowym. Bierze ona udział w przemianie kwasu arachidonowego do prostaglandyny E2,
interleukiny 2 (IL-2) oraz tromboksanu A2, zatem jej
działanie jest wybitnie cytoprotekcyjne w stosunku do
komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego, ko-
rzystne dla filtracji nerkowej oraz regulacyjne w stosunku do trombocytów. COX-2, określana mianem
indukowalnej, powstaje w tkankach zmienionych zapalnie i w nich stwierdza się mRNA kodujący COX-2.
Należy także podkreślić, iż COX-2 ma swoje drugie
oblicze i jako COX-2 konstytutywna występuje w organizmie w centralnym układzie nerwowym, komórkach kanalików nerkowych, układzie rozrodczym,
śródbłonku, błonie śluzowej oskrzeli. Jest indukowana
pod wpływem żeńskich hormonów płciowych, szczególnie podczas owulacji oraz ciąży. Występowanie
COX-2 stwierdzono także w obszarze gojącego się
owrzodzenia przewodu pokarmowego.
Co się kryje za prolongowaną żałobą?
Opracowano przez: lek. med. Anita Bania na podstawie: N.M. Simon, Treating complicated grief, JAMA 2013; 310: 416.
Jedną z kategorii, która została uwzględniona w nowych
klasyfikacjach psychiatrycznych, jest „powikłana żałoba”.
Reakcja emocjonalna na śmierć bliskiej osoby jest zupełnie
naturalna, jednak jej zakres i czas trwania może przekroczyć zdolności adaptacyjne. Określenie tej granicy i zasady
postępowania w takiej sytuacji przedstawiono na łamach
powyższego numeru JAMA. Problem nadmiernej reakcji
w postaci żałoby czy żałoby prolongowanej może dotyczyć
7% osób doświadczających śmierci bliskiej osoby. Kryterium czasowe dla osoby doświadczającej żałoby to trwanie
w żałobie ponad 12 miesięcy w przypadku osoby dorosłej
i ponad 6 miesięcy w przypadku dziecka, przy objawach
utrzymujących się przez większość dni. Objawy te obejmują nadmierną tęsknotę za zmarłym, rozpamiętywanie jego
osoby lub okoliczności śmierci, trudności w zaakceptowaniu faktu śmierci bliskiej osoby lub nawet mogąca się pojawić emocjonalna agresja. Z zespołem powikłanej żałoby
wiąże się również unikanie osób lub miejsc, które mogłyby
kojarzyć się ze zmarłą osobą i przypominać ją. Śmierć osoby bliskiej rodzi również poczucie bezsensu życia, pragnienie własnej śmierci, a kontakty społeczne ulegają znacznemu ograniczeniu. Żałobę należy przy tym umieścić w szerszym kontekście: społecznym, kulturowym i religijnym.
Długotrwałe występowanie objawów, brak poprawy w ich
nasileniu, upośledzenie funkcjonowania, uczucie rozpaczy,
rozmyślania lub zachowania związane z samobójstwem,
a także poszukiwanie pomocy są ważnymi wskaźnikami decydującymi o konieczności rozpoczęcia leczenia. Pomimo
pewnych analogii okres „powikłanej żałoby” nie odpowiada depresji i nie powinien być z nią utożsamiany. Autorzy
uważają, że istnieje konieczność upowszechnienia wiedzy
o postaciach żałoby jako formy zaburzeń psychicznych wymagających aktywnego podejścia terapeutycznego.
53
Doniesienia naukowe
Opracowano przez: lek. med. Anita Bania na podstawie: Rola gronkowcowej delta-toksyny w patogenezie atopowego zapalenia skóry; portal dla dermatologa, 11.2013.
Na atopowe zapalenie skóry w krajach uprzemysłowionych cierpi ok. 30% dzieci i 5% dorosłych. Choroba charakteryzuje się zaburzeniem bariery ochronnej
skóry i nieprawidłową reakcją układu immunologicznego. Głównymi objawami atopowego zapalenia skóry są zaczerwienienie i suchość skóry, jej swędzenie
i skłonność do nawrotowych zakażeń bakteryjnych.
Zmiany najczęściej lokalizują się na zgięciach łokciowych i kolanowych, na twarzy i szyi, ale mogą obejmować całe ciało. Atopowemu zapaleniu skóry często towarzyszą również inne schorzenia atopowe: astma
oskrzelowa, sezonowy lub przewlekły katar sienny
oraz alergiczne zapalenie spojówek. Przyczyna tej choroby nadal pozostaje niejasna. U ponad 90% pacjentów cierpiących na atopowe zapalenie skóry w posiewach ze zmian skórnych można wyhodować gronkow-
ca złocistego (Staphylococcus aureus). Bakteria ta nie
kolonizuje skóry osób zdrowych. Naukowcy z University of Michigan Medical School postanowili zbadać
związek pomiędzy tymi bakteriami a przebiegiem choroby. Dowiedli oni, że niektóre egzotoksyny produkowane przez gronkowce mogą zachowywać się jak superantygeny. Wszystkie egzotoksyny są antygenami
i mogą wywoływać odpowiedź immunologiczną organizmu. Jedna z nich, delta-toksyna, inicjuje degranulację komórek tucznych. Okazało się również, że gronkowce wyhodowane ze zmian skórnych pacjentów
z AZS produkują dużo większe ilości delta-toksyny
w porównaniu z innymi. Natomiast u pacjentów,
u których na skórze bytował zmutowany gronkowiec
niezdolny do produkcji delta-toksyny, nie dochodziło
do powstania zmian zapalnych.
Co łączy fibromialgię z psychoterapią?
Opracowano przez: lek. med. Anita Bania na podstawie: Marcio Bernik i wsp. Fibromyalgia Comorbid with Anxiety Disorders and
Depression: Combined Medical and Psychological Treatment, Curr Pain Headache Rep 2013; 17: 1.
Fibromialgia (FM) to zespół chorobowy charakteryzujący się dolegliwościami bólowymi ze strony narządu
ruchu, z występowaniem charakterystycznych punktów rozmieszczonych symetrycznie (tzw. punktów
spustowych), wrażliwych na ucisk, któremu towarzyszy uczucie przewlekłego zmęczenia, sztywności oraz
niedający poczucia odpoczynku sen. Termin fibromialgia został po raz pierwszy użyty w medycynie
w 1976 r., natomiast w 1990 r. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (American College of
Rheumatology, ACR) podało kryteria klasyfikacyjne
tej jednostki chorobowej. Uważa się, że na fibromialgię cierpi około 4% populacji; częściej chorują kobiety, a częstość występowania zwiększa się wraz z wiekiem (około 8% kobiet po 70. roku życia). Wiele
z nich to kobiety w wieku pomenopauzalnym z wieloletnim wywiadem w kierunku depresji lub zaburzeń
lękowych. Trudności z postawieniem diagnozy FM
54
prowadzą dość często do znacznych kosztów. Ostatnie
badania wskazują na częste współistnienie depresji
i zaburzeń lękowych z FM, co może wynikać ze wspólnych zaburzeń neurochemicznych w układzie nerwowym, takich jak słaba aktywność serotoninergiczna
i nieprawidłowa reaktywność osi podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy. Największe ryzyko FM wykazano
dla zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i zespołu stresu pourazowego, fobii społecznej, napadów paniki,
agorafobii i uogólnionych zaburzeń lękowych.
Leczenie FM jest bardzo trudne, a odpowiedź na leki
niewielka lub średnia. W terapii należy pamiętać o lekach wpływających także na poprawę towarzyszących
zaburzeń psychicznych, w tym lekach przeciwdepresyjnych. Łączna farmakoterapia i terapia kognitywno-behawioralna powinna być oferowana wszystkim
pacjentom; konieczna jest również zmiana stylu życia,
na przykład zwiększenie aktywności fizycznej.

Chcę teraz przejść do bieżącego wydania „Medycyny Biologicznej”

Transkrypt

Podobne dokumenty

Infekcje u dzieci a stan odporności Zastosowanie leków