Zespół Szkół dr. Jerzego Piontek Liceum Ogólnokształcące dla

Ł
ó
d
ź
,
B
e
ł
Gimnazjum dla Dorosłych
Policealna Szkoła
c
h
a
t
ó
w
,
Z
d
u
ń
s
k
a
W
o
l
Zesp ół S zk ół dr . J erz e go Pio nte k
www.piontek.edu.pl [email protected]
Nauczycielskie Kolegium
Liceum Ogólnokształcące dla Dorosłych
ul. Czajkowskiego 14, 92-511 Łódź,
42 672 74 90
P E S E L
..............................................................................................................
nazwisko i imiona kandydata
.........................................................................................................................................................................................................................................
nazwisko rodowe – dot. kobiet
.........................................................................................................................................................................................................................................
adres zamieszkania – ulica, nr domu, telefon
.........................................................................................................................................................................................................................................
kod pocztowy – miejscowość, dzielnica
Proszę o przyjęcie na semestr .............................................. Liceum dla Dorosłych
DANE PERSONALNE
1. Data i miejsce urodzenia
............................................................................................................................................................
2. Imiona rodziców
............................................................................................................................................................
3. Seria i numer dowodu osobistego
............................................................................................................................................................
wydany przez
............................................................................................................................................................
4. Miejsce pracy i adres
............................................................................................................................................................
5. Stosunek do służby wojskowej (dot. mężczyzn)
............................................................................................................................................................
seria i numer książeczki wojskowej ...................................................................................................
6. Deklaracja o nauce języka obcego: ...............................................................................................
1.
2.
3.
4.
a
ZAŁĄCZNIKI:
Świadectwo szkolne (oryginał)
Trzy fotografie podpisane na odwrocie
Dowód osobisty - do wglądu
Książeczka wojskowa – do wglądu
w w w. pi o nt e k . e d u. pl
s z k o l a @ pi o nt e k. e d u. pl
s t r .
1
Ł
ó
d
ź
,
B
e
ł
c
h
a
t
ó
w
,
Z
d
u
ń
s
k
a
W
o
l
a
DEKLARACJA SŁUCHACZA
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zobowiązuję się do systematycznego wpłacania czesnego
należnego szkoły z tytułu zajęć dydaktycznych w terminie do dnia 15 każdego miesiąca. W przypadku
opóźnienia terminu zapłaty ustala się umowne odsetki w wysokości 5 zł za każdy rozpoczęty miesiąc
opóźnienia. W momencie rezygnacji z nauki wpłacone czesne przechodzi na rzecz szkoły i nie
podlega zwrotowi. Opłaty na dzień obecny wynoszą:
Czesne: 50 zł (pięćdziesiąt pln)
i mogą się zmienić wraz z postępującą inflacją lub rosnącymi kosztami.
Łódź, dnia .........................................
.....................................................................
Podpis słuchacza
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych dla celów związanych z procesem rekrutacji, działalnością szkoły i egzaminem
maturalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych
.........................................
Data
...................................................................
Podpis słuchacza
ZWROT DOKUMENTÓW:
Łódź, dnia ..........................................
....................................................................
Podpis słuchacza
DECYZJA O PRZYJĘCIU
1. Przyjęt.... na podstawie egzaminu wstępnego, świadectwa szkolnego, odpisu arkusza ocen,
indeksu na semestr ...................................................................................................................
2. Przyjęt.... pod warunkiem złożenia egzaminu klasyfikacyjnego, końcowego z
następujących przedmiotów ....................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Zaliczono w semestrze ........................... następujące przedmioty .........................................
..................................................................................................................................................
w w w. pi o nt e k . e d u. pl
s z k o l a @ pi o nt e k. e d u. pl
s t r .
2