LISTA ZGŁOSZENIOWA DO I EDYCJI LIGI PIŁKI NOŻNEJ DRUŻYN
Transkrypt
LISTA ZGŁOSZENIOWA DO I EDYCJI LIGI PIŁKI NOŻNEJ DRUŻYN
zał.1 Nazwa drużyny ............................................................... kierownik drużyny .......................................................................................................................................... imię i nazwisko tel. mail LISTA ZGŁOSZENIOWA DO I EDYCJI LIGI PIŁKI NOŻNEJ DRUŻYN SOŁECKICH O PUCHAR WÓJTA GMINY PŁOSNICA Oświadczam, że biorę udział w rozgrywkach Gminnej Ligi Piłki Nożnej Drużyn Sołeckich o Puchar Wójta Gminy Płośnica na własną odpowiedzialność i nie będę domagał się odszkodowania od organizatora turnieju za ewentualne kontuzje i utracone zdrowie. Oświadczam również, że zapoznałem się z treścią Regulaminu uczestnictwa i akceptuję w całości jego postanowienia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) NR IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA ADRES K Podpis kierownika drużyny ........................................................... zał.2 .................................., dnia ...................... (miejscowość) OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW UCZESTNIKA imię i nazwisko dziecka: ............................................................................................... data urodzenia: ............................................................................................................ adres dziecka ........................................................................................... nazwisko i imię rodzica / opiekuna......................................................................................... adres zamieszkania: ............................................................................................................... numer telefonu kontaktowego: ................................................................ WYRAŻENIE ZGODY 1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w rozgrywkach Gminnej Ligi Piłki Nożnej Drużyn Sołeckich o Puchar Wójta Gminy Płośnica. Jednocześnie oświadczam, że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych. Zgadzam się na hospitalizację dziecka w sytuacjach zagrożenia jego zdrowia i życia. 2. Zobowiązuję się do pełnej odpowiedzialności za skutki wynikające z uczestnictwa w Turnieju. 3. Nie będę wysuwać żadnych roszczeń finansowych czy też innych pod adresem organizatora Turnieju za ewentualnie zaistniałe zdarzenia losowe – kontuzje, urazy – dotyczące mojego dziecka. 4. Wniosę opłatę za zbiorowe ubezpieczenie dziecka . .......................................................... (podpis rodzica, opiekuna)