Endoskopia

Dominika Borkowska-Bąkała
Lekarz weterynarii
Endoskopia
Układ oddechowy, pokarmowy, pęcherz moczowy
czy stawy są poza zasięgiem oka lekarza. Dotarcie
do nich wymaga skomplikowanej techniki
operacyjnej. Endoskopia umożliwia mało inwazyjne
zbadanie wnętrza organizmu. Wprowadzając
wziernik w głąb ciała, można przyjrzeć się trudno
dostępnym tkankom, pobrać materiał do badań,
a nawet przeprowadzić zabieg.
M
etoda ta została opisana
po raz pierwszy na początku XIX wieku, jednak jej rozwój i szersze
zastosowanie musiały poczekać kilkadziesiąt lat na odkrycie soczewek.
Budowa endoskopów
Soczewki stanowią układ optyczny
aparatu. Nowoczesny endoskop ma
własne źródło światła i możliwość przekazywania obrazu. Wziernik może być
długi i elastyczny, o ruchomej końcówce (fiberoskop) albo krótki i sztywny.
Każdy ma inne zastosowanie, zalety
Dr Magdalena Żmudzka z Kliniki Małych Zwierząt
SGGW w Warszawie przekonuje, by nie zwlekać
z badaniem endoskopowym. Czworonożni
pacjenci zazwyczaj trafiają do jej gabinetu
wycieńczeni niezdiagnozowanymi chorobami
Giętki fiberoskop wyposażony
jest w dwa kanały robocze
i wady. Giętki fiberoskop służy do penetracji dolnych partii dróg oddechowych (poniżej gardła), a także przełyku,
żołądka, dwunastnicy i części jelita grubego. Ten rodzaj sondy jest dodatkowo
wyposażony w dwa kanały robocze. Jeden z nich wykorzystuje się jako tunel
dla manipulatorów, którymi pobiera
się fragmenty błony śluzowej do dalszych badań lub których używa się do
usuwania ciał obcych. Drugim kanałem
wprowadza się wodę – potrzebną do
przepłukiwania okularu, lub powietrze
– niezbędne do wypełnienia żołądka
w celu uwidocznienia jego zawartości
i budowy błony śluzowej. Endoskopy
tego typu mają zwykle 100–110 cm
długości i średnicę sondy 7,5–10 mm,
kolonoskopy (do diagnostyki jelita
grubego) są nieco dłuższe (170 cm)
i o szerszej średnicy (13 mm). Pozwala
to na swobodne badanie psów średniej
i dużej wielkości, ale mają mniejsze
zastosowanie (zwłaszcza w badaniu
dróg oddechowych) u psów małych
i miniaturowych. Czasem niewielkie
rozmiary zwierzęcia uniemożliwiają
wykonanie pełnego badania.
Podstawowym ograniczeniem endoskopów sztywnych jest brak kanałów roboczych. Niemniej znakomicie sprawdzają się w badaniu
jam nosowych oraz diagnozowaniu
zmian deformacyjnych gardła, krtani
i tchawicy. Mają one długość 10–30
cm i średnicę do 5–6 mm. Z powodzeniem wykorzystywane są też do badania wnętrza jamy brzusznej po wprowadzeniu do niej laparoskopu przez
niewielkie nacięcie skory i mięśni oraz
do badania pęcherza moczowego, pochwy czy chrząstek stawowych.
Realia polskie
Początki technik endoskopowych
w polskiej medycynie weterynaryjnej
przypadają na koniec lat 80. Teraz
każdy wydział weterynarii ma własną pracownię endoskopową, a i poza
ośrodkami akademickimi (w niektórych lecznicach prywatnych) istnieje
możliwość wykonania tego typu badań. Podobnie jak inne techniki obrazowania, również ta wymaga dużego
doświadczenia i umiejętności badającego oraz dobrej jakości sprzętu.
Doktor Magdalena Żmudzka od kilku
lat z powodzeniem wykonuje badania
fiberoskopowe układu oddechowego i pokarmowego w Klinice Małych
Zwierząt warszawskiej SGGW. Uważa,
że po tę metodę diagnostyczną, którą
uznaje się za dodatkową, lekarze sięgają dosyć późno. Często pacjenci, którzy trafiają do niej, mają za sobą wiele
tygodni, a nawet miesięcy leczenia.
Nierzadko zwierzęta są wychudzone
i wyniszczone chorobą – wymiotami,
biegunkami, krwawieniami czy wydzielinami z dróg oddechowych.
Kiedy badanie
jest możliwe
Istotna jest prawidłowa kwalifikacja zwierzęcia do ewentualnego wziernikowania. Wyniki wcześniejszych badań pozwalają na oszacowanie ryzyka
związanego ze znieczuleniem ogólnym.
Około 25% zwierząt skierowanych na
diagnozę endoskopową nie przechodzi
kwalifikacji. Pacjent powinien mieć
wykonane przynajmniej podstawowe
badanie morfologiczne i biochemiczne krwi. Jeżeli chorobie towarzyszy
krwawienie z dróg oddechowych bądź
przewodu pokarmowego, oprócz rutynowego oznaczenia płytek krwi dodatkowo oznacza się czasy krwawienia i krzepnięcia. Psy z podejrzeniem
lub rozpoznaniem zaburzeń układu
krążenia powinny mieć wykonane
badanie kardiologiczne (z uwzględnieniem elektro- i/lub echokardiogra-
RODZAJE ENDOSKOPII
Artroskopia – umieszczenie sztywnego endoskopu
(artroskopu) bezpośrednio w przestrzeni stawowej. Służy
do diagnostyki i wykonywania zabiegów najczęściej
stawu ramiennego, łokciowego i kolanowego.
Bronchoskopia – wziernikowanie dróg oddechowych
(sięgające do oskrzeli) endoskopem giętkim
umożliwiające pobranie materiału (popłuczyny,
wydzielina) do badań. Szczególnie przydatna przy długo
trwającym, niewyjaśnionym kaszlu.
Cystoskopia – badanie wnętrza pęcherza moczowego
samic z użyciem sztywnego endoskopu. Umożliwia
oglądanie błony śluzowej i pobranie materiału do badania.
Ezofagogastroduodenoskopia – endoskopia
górnej części przewodu pokarmowego, polega na
wprowadzeniu giętkiego fiberoskopu przez jamę
ustną i służy oglądaniu przełyku, żołądka i czasem
dwunastnicy. Pozwala na pobranie próbek do badań
mikrobiologicznych i histopatologicznych oraz
usuwanie niektórych ciał obcych bez konieczności
przeprowadzania operacji.
Faryngoskopia – wziernikowanie gardła, zwykle jest
elementem szerszego badania endoskopowego w celu
zdiagnozowania układu oddechowego bądź przewodu
pokarmowego. Elastyczny endoskop pozwala obejrzeć
miejsca objęte stanem zapalnym czy procesem
nowotworowym i pobrać z nich materiał do badania lub
usunąć ciało obce bądź polipa.
Laryngoskopia – służy wnikliwej inspekcji krtani
i okolicznych tkanek z wykorzystaniem endoskopu
sztywnego.
Laparoskopia – badanie wnętrza jamy brzusznej
polegające na wprowadzeniu giętkiego endoskopu przez
niewielkie nacięcie skóry i mięśni brzucha. W weterynarii
służy przede wszystkim do biopsji wątroby lub nerek.
Proktoskopia – endoskopia dolnej części przewodu
pokarmowego – elastyczny endoskop zostaje
wprowadzony poprzez odbyt, aby umożliwić
wizualizację jelita grubego (kolejno prostnicę, okrężnicę
i czasem jelito ślepe). Jest możliwość pobrania próbek
do badań dodatkowych.
Rynoskopia – umiejscowienie sztywnego endoskopu
w jamie nosowej w celu zbadania jej wnętrza i oceny
nosogardzieli. Umożliwia dotarcie do umiejscowionych
w tej części układu oddechowego przewlekłych stanów
zapalnych (w tym grzybiczych), ciał obcych czy zmian
nowotworowych.
ZALETY BADANIA
ENDOSKOPOWEGO
4 Ogladanie narzadow i struktur trudno dostępnych innymi metodami
bez konieczności przeprowadzania zabiegu chirurgicznego. Oznacza
to mniejszy dyskomfort pacjenta po zabiegu oraz brak rany i bolesności
pooperacyjnej.
4 Pobieranie wartościowego materiału do badań dodatkowych,
mikrobiologicznych, histopatologicznych.
4 Bezoperacyjne usuwanie ciał obcych z górnych dróg oddechowych
i przedniej części przewodu pokarmowego.
OGRANICZENIA
4 Konieczność przeprowadzenia badania endoskopowego w znieczuleniu
ogólnym.
4 Powierzchniowe (płytkie) pobieranie materiału do badania
histopatologicznego. Dotyczy to zwłaszcza błony śluzowej przewodu
pokarmowego, gdzie część zmian nowotworowych żołądka i jelit może
być umiejscowiona w głębszych warstwach ściany narządu.
4 Gdy jest więcej niż jedno ciało obce albo ma ono charakter linearny
(np. nitka, wstążka), istnieje ryzyko usunięcia tylko ich części. Konieczny
jest wówczas dodatkowy zabieg laparotomii (otwarcie jamy brzusznej)
oraz nacięcia żołądka i/lub jelit.
4 Wielkość pacjenta może uniemożliwiać wykonanie pełnego badania dróg
oddechowych, gdyż u psow niewielkich rozmiarów mogą być trudności
z przeprowadzeniem rynoskopii.
fii). Zwierzęta ze znacznym stopniem
duszności, krwawieniem, krwotokiem
lub produkcją dużej ilości wydzieliny
mogą potrzebować w trakcie zabiegu
intubacji, czyli założenia rurki dotchawiczej. Zgodnie z zaleceniami doktor
Żmudzkiej endoskopię powinno poprzedzić badanie radiologiczne, gdyż
obie metody obrazowania znakomicie
się uzupełniają. Zdarza się, że zdjęcie
rentgenowskie wystarczą do postawienia właściwej diagnozy i dalsze badania
nie są konieczne albo wynik radiogramu uniemożliwia ich przeprowadzenie.
Jak przygotować psa?
Aby zabieg endoskopii się powiódł,
ważne jest odpowiednie przygotowanie zwierzęcia przez właściciela.
W wypadku wziernikowania narządów innych niż przewód pokarmowy wystarczy 12-godzinna przerwa
w jedzeniu, zalecana zawsze przed
znieczuleniem pacjenta. Poddawany
inspekcji przewód pokarmowy wymaga dłuższej, 24-godzinnej głodówki
i 6 godzin bez dostępu do wody pitnej.
Zalegająca treść pokarmowa uniemożliwia bowiem właściwe badanie błony
śluzowej żołądka i jelit. Przy diagnostyce jelita grubego konieczna będzie
głodówka trwająca od 48 do 72 godzin
oraz ewentualne doustne podanie leków przeczyszczających lub lewatywa
ułatwiająca ewakuację mas kałowych.
Opiekunowie często pytają doktor
Magdalenę Żmudzką czy do tego badania pies koniecznie musi być wprowadzony w narkozę. Przecież ich zwierzę jest bardzo grzeczne i wystarczy je
przytrzymać... Z całą pewnością znieczulenie jest niezbędne do prawidłowego przeprowadzenia endoskopii, bo
zapewnia bezpieczeństwo zwierzęciu,
ale również aparatowi, który z łatwością mógłby zostać uszkodzony (pogryziony, złamany). Zawierający w swoim
wnętrzu zdobycze najnowszej techniki
endoskop jest sprzętem wysoce specjalistycznym i bardzo kosztownym. Niejednokrotnie jego cena stanowi równowartość wysokiej klasy samochodu.
Żaden lekarz, ani trzeźwo myślący właściciel zwierzęcia nie podejmie ryzyka
zniszczenia aparatury.
Sukces bez operacji
Trzynaście lat temu na własnym
psie doświadczyłam skuteczności endoskopii. Byłam wówczas studentką
trzeciego roku studiów, a moją 10-letnią sukę (chart afgański) przygotowywano do usunięcia niewielkiego guzka
gruczołu sutkowego. Przed operacją
Endoskop jest sprzętem wysoce specjalistycznym
i bardzo kosztownym. Pozwala na bezpieczne
i mało inwazyjne zbadanie wnętrza organizmu
musiała mieć wykonane badania krwi
i RTG klatki piersiowej (by wykluczyć
widoczne przerzuty nowotworowe do
tkanki płucnej). Jakież było moje zdziwienie, gdy po wywołaniu zdjęcia rentgenowskiego okazało się, że w żołądku
psa jest cieniujące ciało obce! Afganka
nie miała żadnych objawów ze strony
przewodu pokarmowego, nie znałam
też jej tendencji do zjadania czegokolwiek innego niż posiłki. Kilka dni wcześniej od cioci, która wróciła z Australii,
dostałam w prezencie „aborygeński”
wisior. Był dosyć długi i efektowny,
składał się z wielu mniejszych części:
koralików, muszelek, niewielkich elementów kostnych i zębów krokodyla.
Zostawiłam go na biurku w pokoju i nie
spostrzegłam jego zniknięcia. Cień na
kliszy rentgenowskiej nie budził żadnych wątpliwości – ciało obce w żołądku charcicy to był mój naszyjnik! Udało
się go odzyskać chirurgowi, który precyzyjnie i szybko usunął ciało obce za
pomocą endoskopu z manipulatorem
typu „krokodylek”. Dzięki wykorzystaniu techniki endoskopowej obyło się
bez operacji otwierania jamy brzusznej
i żołądka mojego psa.