załączniki do umowy C3 2015

Załącznik nr 1 do UMOWY DOFINANSOWANIA nr .................. z dnia ............... 2015 r.
Moduł I Obszar C Zadanie 3
SPECYFIKACJA ZAKUPU
Wypełnienie niniejszej specyfikacji jest niezbędne w sytuacji, gdy z faktury VAT nie można określić dokładnych
parametrów
technicznych
przedmiotu zakupu. Przelew środków PFRON zostanie dokonany
po nadesłaniu/dostarczeniu poniższej specyfikacji zakupu oraz wystawionej i podpisanej przez Klienta faktury
VAT. Sporządzenie dokładnej specyfikacji zakupu jest warunkiem przelewu środków PFRON. Jednocześnie
informujemy, że nabywca wózka jest zobowiązany do pisemnego potwierdzenia zakupu protezy kończyny, w
której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, zgodnie z poniższą specyfikacją.
Prosimy o terminową i zgodną z zamówieniem dostawę zakupionej protezy kończyny, w której zastosowano
nowoczesne rozwiązania techniczne, jak również o właściwe wypełnienie gwarancji dla Wnioskodawcy.
Specyfikacja zakupionej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne
rozwiązania techniczne
do FAKTURY VAT NR: .................................................. z dnia ........... 2015 roku
WYPEŁNIA SPRZEDAWCA
Elementy wchodzące w skład protezy
kończyny, w której zastosowano
nowoczesne rozwiązania techniczne
Parametry techniczne:
(wielkości charakterystyczne)
Cena brutto:
(w złotych,
do dwóch miejsc po przecinku)
Łącznie cena zakupu brutto:
……………………………………
Data
………………………………………………………………….
pieczątka i podpis
SPRZEDAWCY/USŁUGODAWCY
Nr NIP .........................................................
Załącznik nr 2 do UMOWY DOFINANSOWANIA nr .................... z dnia .................. 2015 r.
Moduł I Obszar C zadanie 3
POTWIERDZENIE ODBIORU
protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne,
którego zakup dofinansowano ze środków PFRON
w ramach programu pilotażowego „Aktywny Samorząd”
Ja niżej podpisany (a) ...................................................................................................................
-
zamieszkały (a) w
...........................................................................................
(kod pocztowy)
(miejscowość)
ulica ........................................................... nr domu/mieszkania .................................................
oświadczam, że parametry dostarczonej mi protezy kończyny, w której zastosowano
nowoczesne rozwiązania techniczne, są zgodne ze wskazanymi na fakturze VAT
i otrzymanej karcie gwarancyjnej* i w specyfikacji zakupu stanowiącej załącznik nr 1
do umowy dofinansowania.
Z pełną odpowiedzialnością
własnoręcznym podpisem**.
potwierdzam
.............................. , data .................. 2015 r.
(miejscowość)
prawdziwość
powyższych
informacji
..........................................
(podpis Wnioskodawcy)
..........................................................
Pieczątka i podpis sprzedawcy
Objaśnienia:
* niepotrzebne skreślić
** W n i o s k o d a wc a m a j ą c y
p r o b l e m y z w ł a ś c i w ą i d e n t yf i k a c j ą e l e m e n t ó w protezy kończyny,
w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, z o b o w i ą z a n y j e s t d o za p e wn i e n i a
s o b i e p o m o c y w p r z e d m i o t o w ym z a k r e s i e p r z y o d b i o r z e w ó zk a b ę d ą c e g o p r z e d m i o t e m
dofinansowania.
2