Proszę o przekazanie stypendium na moje konto: Nr konta:

.............................................
Kraków, dnia ................................
Nazwisko i Imię
Rok studiów:
Nr albumu:
………
………………………
Wydział Geologii, Geofizyki i Ochrony Środowiska – studia niestacjonarne
Proszę o przekazanie stypendium na moje konto:
................................................................................................................................
Nazwa Banku, Odział, Miejscowość
Nr konta:
.......................................................
Podpis studenta