Jakie badania powinno się zlecić? Jaka jest prawdopodobna

Przypadek 12 105
Anoskopia
Anoskopia może ujawnić dystalnego raka odbytnicy
i guzki krwawnicze wewnętrzne.
Rektoskopia sztywnym aparatem
W tym badaniu można uwidocznić błonę śluzową odbytnicy i rozpoznać zapalenie odbytnicy. Należy pobrać
wycinki (nawet jeśli błona śluzowa jest prawidłowa), aby
wykryć chorobę Leśniowskiego-Cohna z oszczędzeniem
odbytnicy lub mikroskopowe zapalenie okrężnicy.
KLUCZOWE ZAGADNIENIA
• U wszystkich pacjentów z krwawieniem z odbytu należy
wykonać badanie per rectum, aby wykluczyć guz odbytu.
• W warunkach ambulatoryjnych anoskopia i/lub rektoskopia
sztywnym aparatem są pomocnymi badaniami dodatkowymi, umożliwiającymi ujawnienie zmian w dalszej części
odbytnicy i odbycie.
Podczas badania ogólnego i jamy brzusznej nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. W badaniu per rectum
okolica odbytu była zaczerwieniona. Napięcie odbytu było
prawidłowe, bez wyczuwalnych oporów lub szczeliny.
Rektoskopia do 15 cm ujawniła prawidłową, niezmienioną błonę śluzową, z której pobrano wycinki. Stwierdzono małe guzki krwawnicze wewnętrzne na godz. 12 i 3,
które nie były zmienione zakrzepowo i nie wypadały.
Jakie badania powinno się zlecić?
Badania krwi
Powinny obejmować pełną morfologię krwi po to, aby wykryć niedokrwistość lub małopłytkowość, badania krzepnięcia i białko C-reaktywne po to, aby znaleźć przyczynę
zapalną. Biorąc pod uwagę wywiad dotyczący luźnych
stolców, należy zlecić badania serologiczne pod kątem
choroby trzewnej i czynności tarczycy, jeśli wcześniej ich
nie wykonywano.
Badania endoskopowe
Należy wykluczyć poważną przyczynę krwawienia z odbytu, wykonując badanie okrężnicy. Powinno się wyko-
P_12.indd 105
nać sigmoidoskopię, jeżeli świeża krew jest zmieszana ze
stolcem. Ponieważ pacjent ma ponad 40 lat, badanie to
można połączyć z doodbytniczym wlewem kontrastowym z barytem w celu ewentualnego stwierdzenia zmian
położonych proksymalnie.
Alternatywnym badaniem do wlewu kontrastowego
jest pełna kolonoskopia. Wybór zależy od dostępności
metod i preferencji pacjenta. Jeśli stolec jest luźny, należy
pobrać wycinki pod kątem mikroskopowego zapalenia
okrężnicy, nawet jeśli błona śluzowa wydaje się niezmieniona.
Wyniki badania krwi były prawidłowe. W sigmoidoskopii
ujawniono chorobę uchyłkową esicy i potwierdzono
podczas inwersji endoskopu obecność guzków krwawniczych wewnętrznych. Nie były one zmienione zakrzepowo
lub czynnie krwawiące. Wlew kontrastowy także ujawnił
cechy prawostronnej choroby uchyłkowej okrężnicy. Nie
stwierdzono guzów w okrężnicy.
Pacjent wrócił do gabinetu gastroenterologicznego 2 tygodnie później, aby omówić wyniki.
KLUCZOWE ZAGADNIENIA
• U pacjentów powyżej 40 roku życia z krwawieniem
z odbytu lub u pacjentów z objawami alarmowymi należy
rozważyć pełne badanie jelita grubego. Może to być badanie endoskopowe z badaniem lub bez badania radiologicznego jelita grubego.
Część 2: Przypadek 12
• Czucie: należy zbadać napięcie zwieracza odbytu, prosząc pacjenta, aby delikatnie ścisnął kanał odbytu i poparł
na palec w rękawiczce. Powinno się próbować wyczuć
guzki krwawnicze wewnętrzne, szczeliny odbytu lub guz
w odbycie sugerujący obecność polipa lub raka. Czy jest
świeża krew na rękawiczce? W takim przypadku nie ma
wskazania do wykonania badania kału na krew utajoną.
Jaka jest prawdopodobna przyczyna
krwawienia z odbytu i jak wytłumaczyć to
pacjentowi?
U tego pacjenta prawdopodobną przyczyną krwawienia
świeżą krwią z odbytu są guzki krwawnicze wewnętrzne,
które stwierdzono w badaniu per rectum i potwierdzono
podczas sigmoidoskopii (ryc. 12.1). Są to poszerzone żyły
odbytnicze, które zwykle pojawiają się z powodu wysiłkowego oddawania stolca.
Obecność uchyłków uwidoczniono podczas sigmoidoskopii i wlewu kontrastowego z barytem (ryc. 12.2).
Uchyłki są uwypukleniami ściany jelita grubego, które
mogą ulec zapaleniu i krwawić. Częstość występowania
uchyłków okrężnicy wzrasta z wiekiem; w krajach rozwiniętych występują one u 50% osób powyżej 50 roku życia.
Ponad 90% pacjentów nie ma objawów. Ryzyko choroby
jest większe u mężczyzn i u osób stosujących NLPZ.
Być może okresowy kolkowy ból brzucha i biegunka,
które pacjent zgłaszał podczas kilku ostatnich lat, były
17.09.2013 13:03