docPsychospołeczne uwarunkowania ryzyka choroby wieńcowej w
download 
Reklamacja Transkrypt
Psychospołeczne uwarunkowania ryzyka choroby wieńcowej w
316 Probl Hig Epidemiol 2008, 89(3): 316-321 Psychospołeczne uwarunkowania ryzyka choroby wieńcowej w świetle ustaleń grupy badawczej Statuskonferenz Psychokardiologie. W stronę kardiologii behawioralnej opartej na faktach Psychosocial determinants of coronary risk in the light of findings of the research team Statuskonfeferenz Psychokardiologie. Towards evidence-based behavioral cardiology MICHAŁ SKRZYPEK Samodzielna Pracownia Socjologii Medycyny, Katedra Nauk Humanistycznych, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Katedra Samorządu Terytorialnego i Polityki Lokalnej, Instytut Socjologii, Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II Kardiologia behawioralna systematyzuje wiedzę naukową dotyczącą roli czynników psychospołecznych w etiologii, przebiegu i rehabilitacji chorób serca, w tym szczególnie choroby wieńcowej (ch.w.), a także wypracowuje metody jej zastosowania w ocenie i redukcji ryzyka ch.w. W toku prac interdyscyplinarnej międzynarodowej inicjatywy badawczej Statuskonferenz Psychokardiologie (SP) dokonano weryfikacji i systematyzacji wyników badań dotyczących psychospołecznych aspektów ch.w. Opublikowany w roku 2007 raport z badań SP stanowi obecnie najbardziej wiarygodne źródło referencyjne dotyczące tej problematyki, co powoduje, że istotna staje się kwestia prezentacji jego ustaleń na gruncie polskiego piśmiennictwa z zakresu zdrowia publicznego, higieny i epidemiologii. Eksperci SP potwierdzili, że istotne znaczenie w rozwoju ch.w. mają czynniki społeczne, w tym stres związany z pracą zawodową, niski poziom wsparcia społecznego i niska pozycja socjoekonomiczna, a w grupie czynników psychicznych depresja. Zanegowano udział w etiopatogenezie ch.w. wzoru zachowania A. W odniesieniu do czynników „lęk” i „wrogość” stwierdzono, że zasób dowodów jest zbyt mały, aby mogły być one uznane za istotne w etiopatogenezie ch.w. Psychospołeczne czynniki ryzyka ch.w. są ze sobą powiązane i tworzą złożoną „sieć etiologiczną” ch.w., której elementem są ponadto czynniki behawioralne, to jest jednostkowe zachowania dotyczące m.in. sposobu żywienia, poziomu aktywności fizycznej itp., decydujące o poziomie ryzyka wieńcowego ocenianego według kryteriów Framingham Heart Study. Psychospołeczne czynniki ryzyka ch.w. są ściśle powiązane z indywidualnymi zachowaniami ryzyka zdrowotnego, wpływając zarówno na ich podejmowanie, motywację do ich zmiany, jak i podtrzymanie zainicjowanych zmian. Wnioski. W działaniach prewencyjnych w obszarze kardiologii powinno być uwzględniane znaczenie czynników psychospołecznych, szczególnie u tych pacjentów z ch.w., u których nie udaje się spowodować pożądanych prozdrowotnych zmian w zakresie stylu życia. Częstą przyczyną takiej sytuacji jest współistniejący stres psychospołeczny, depresja i izolacja społeczna. Modyfikacja tych czynników może ułatwić zmiany w zakresie stylu życia chorych. Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, czynniki psychospołeczne, czynniki ryzyka choroby wieńcowej, prewencja Behavioral cardiology systematizes scientific knowledge related to the role that psychosocial factors play in etiology, course and rehabilitation of heart diseases and in particular of the coronary artery disease (CAD) and works out various methods of application of this type of knowledge in the coronary risk assessment and reduction. Verification and systematization of the research results on psychosocial aspects of CAD were performed within the framework of the research initiative Statuskonferenz Psychokardiologie (SP). The report on the works of the SP research team constitutes at present the most reliable source of reference information on this type of problems and the question of presentation of its findings in the Polish public health, hygiene and epidemiology literature is becoming quite significant. The SP experts confirmed that social factors, including occupational stress, low level of social support and low socioeconomic status, as well as depression, representing the group of psychological factors, play a significant role in the development of CAD. The researchers negated the thesis that type A behavior pattern contributes to the etiopathogenesis of CAD. In reference to such factors as “anxiety” and “hostility” there is not enough evidence to prove that they might be considered essential for the development of CAD. Psychosocial coronary risk factors are closely interrelated. They create an “etiological network” for CAD in which behavioral factors, meaning individual behaviors, deciding about the level of coronary risk as defined based on Framingham criteria, are considered to be an integral element. Psychosocial factors that may lead to CAD are related to individual health-risk behaviors and they influence both the choice to follow a certain type of behavior, as well as the decision to change it and to adhere to the initiated changes. Conclusions. Clinicians should focus their attention on the role of the psychosocial factors in CAD patients in case of whom it proves impossible to initiate the changes promoting pro-healthy lifestyle. This type of situation often results from the coexistence of such factors as psychosocial stress, depression and social isolation. Modification of these factors within various types of interventions involving representatives of social sciences may make the introduction of changes in patients’ lifestyle far easier. Key words: coronary artery disease, psychosocial factors, coronary risk factors, prevention © Probl Hig Epidemiol 2008, 89(3): 316-321 Adres do korespondencji / Address for correspondence www.phie.pl Dr n. med. Michał Skrzypek Samodzielna Pracownia Socjologii Medycyny, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Szkolna 18, 20-124 Lublin tel. kontakt. 602-61-69-57, e-mail: [email protected] Nadesłano: 03.07.2008 Zakwalifikowano do druku: 28.09.2008 Skrzypek M. Psychospołeczne uwarunkowania ryzyka choroby wieńcowej w świetle ustaleń grupy badawczej ... Skróty zastosowane w tekście pracy SP – Statuskonferenz Psychokardiologie ch.w. – choroba wieńcowa SES – pozycja socjoekonomiczna WZA – wzór zachowania A Wprowadzenie W roku 1998 grupa 32 badaczy z pięciu krajów, reprezentujących kardiologię oraz nauki społeczne, podjęła inicjatywę naukową Statuskonferenz Psychokardiologie (SP), której celem była krytyczna ocena i systematyzacja wyników badań dotyczących psychospołecznych aspektów etiopatogenezy, leczenia i rehabilitacji choroby wieńcowej (ch.w.) [1]. Efektem prac zespołu badawczego stały się przygotowane w oparciu o rygorystyczne kryteria metodologiczne metaanalizy dotyczące wiodących problemów badawczych w zakresie kardiologii behawioralnej, opublikowane w roku 2007 w formie monografii naukowej [2]. Opracowanie to stanowi obecnie najbardziej wyczerpujące i wiarygodne źródło referencyjne dotyczące problematyki psychospołecznych aspektów ch.w. Recepcja ustaleń grupy badawczej Statuskonferenz Psychokardiologie na gruncie polskiej literatury medycznej, szczególnie z zakresu zdrowia publicznego, higieny i epidemiologii jest kwestią o istotnym znaczeniu nie tylko naukowym, ale także praktycznym, ponieważ stanowią one punkt wyjścia do naukowej dyskusji nad sformułowaniem kardiologicznych wytycznych dotyczących diagnozowania problemów psychospołecznych u chorych z ch.w., a także nad budowaniem modelu prewencji wtórnej ch.w., uwzględniającego wszystkie uznane czynniki ryzyka ch.w., w tym czynniki o charakterze psychospołecznym. Cel pracy Omówienie w oparciu o ustalenia grupy badawczej Statuskonferenz Psychokardiologie wybranych zagadnień dotyczących udziału czynników psychospołecznych w etiopatogenezie ch.w., z uwzględnieniem ich wpływu na poziom ryzyka wieńcowego ocenianego według kryteriów Framingham Heart Study. Kardiologia behawioralna – zasadnicze problemy badawcze nowej dyscypliny naukowej Kardiologia behawioralna obejmuje wiedzę naukową dotyczącą roli czynników psychospołecznych w etiologii, przebiegu, leczeniu i rehabilitacji chorób serca, przy czym zasadniczym przedmiotem badań realizowanych na gruncie tej dyscypliny jest ch.w. Kardiologia behawioralna obejmuje również badania nad zastosowaniem wiedzy dotyczącej związku czynników psychospołecznych z ch.w. w ocenie i redukcji ryzyka 317 tej choroby [3, 4]. Istotnym problemem badawczym i praktycznym dyscypliny jest tworzenie modelu prewencji chorób układu krążenia, uwzględniającego wszystkie uznane czynniki ryzyka ch.w., w tym czynniki o charakterze psychospołecznym [3, 4, 5; szerzej: zob. 6]. Inspirację badań nad psychospołecznymi uwarunkowaniami ch.w. stanowią obserwacje wskazujące, że standardowe czynniki ryzyka wieńcowego, zdefiniowane w programie Framingham Heart Study, pozwalają na objaśnienie od 58 do 75% przypadków zachorowań na ch.w. [4]. Wielkość „pola etiologicznego” dającego się objaśnić oddziaływaniem standardowych czynników ryzyka ch.w. może zwiększać się do 80% po uwzględnieniu wpływu genetycznego oraz cukrzycy [3], jednak nawet wówczas istotna część etiologii pozostaje niewyjaśniona. Identyfikacja czynników pozabiologicznych odpowiedzialnych za pozostałą część „pola etiologicznego” ch.w. jest przedmiotem systematycznych badań naukowych począwszy od lat 1920. Wyniki tych badań stanowiły przedmiot krytycznej analizy ekspertów SP, w toku której wskazano, że istotne znaczenie w etiologii ch.w. odgrywają czynniki społeczne, w tym stres związany z pracą zawodową, niska pozycja socjoekonomiczna [7], a także brak dostatecznego wsparcia społecznego [8], a w grupie czynników psychologicznych przede wszystkim depresja [9]. Znaczenie stresu związanego z pracą zawodową w rozwoju choroby wieńcowej Niekorzystne psychospołeczne cechy środowiska pracy zawodowej są jednym z najważniejszych źródeł narażenia na stres w okresie dorosłości [7]. Zaproponowano dwa modele teoretyczne stresu zawodowego, umożliwiające badanie jego związków z ryzykiem zachorowania na ch.w. W świetle „job strain model” R. Karaska i T. Theorella podstawowe cechy decydujące o stresogennym charakterze środowiska pracy zawodowej to połączenie wysokiego poziomu obciążenia psychologicznego (psychological demand) i niskiego poziomu autonomii w odniesieniu do sposobu realizacji obowiązków (job control), co powoduje lęk i wyczerpanie, a w konsekwencji zwiększa ryzyko zachorowania na ch.w. [7, 10]. Drugi model stresu zawodowego autorstwa J. Siegrista, określany jako „effort-reward imbalance model”, zwraca uwagę na nierównowagę pomiędzy „kosztami” a „zyskami” związanymi z pracą zawodową jako źródło reakcji stresowej i niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych [7, 10]. Eksperci SP przeanalizowali badania oceniające znaczenie stresu zawodowego w obu ujęciach jako czynnika ryzyka ch.w. W 6 spośród zrea1izowanych 14 prospektywnych programów badawczych ocenia- 318 jących związek stresu zawodowego ujmowanego w ramach „job strain model” z rozwojem ch.w. wykazano, że czynnik ten silnie zwiększa ryzyko ch.w. (relative risk od 4,95 do 1,38). W kolejnych 2 programach badawczych związek ten wykazano na granicy istotności statystycznej lub tylko u kobiet, a w 4 programach tylko niski poziom autonomii w stosunku do sposobu realizacji obowiązków (job control) zwiększał ryzyko ch.w. [7]. Dostępne dane z badań testujących związek stresu zawodowego w ujęciu J. Siegrista z ch.w. wskazują, że również stres zawodowy rozumiany jako nierównowaga pomiędzy poziomem zaangażowania w pracę, a uzyskiwanymi korzyściami, zarówno ekonomicznymi, jak i psychologicznymi (effort-reward imbalance), zwiększa ryzyko ch.w. [7]. Niska pozycja socjoekonomiczna jako czynnik ryzyka choroby wieńcowej Odrzucany jest obecnie pogląd, że ch.w. jest chorobą typową dla wyższych klas społecznych [7, 11]. Sytuacja taka cechowała wczesny etap rozwoju epidemii ch.w. w rozwiniętych społeczeństwach zachodnich [11]. Obecnie szeroki zasób dowodów wskazuje na znaczenie niskiej pozycji socjoekonomicznej (socioeconomic status, SES) jako czynnika ryzyka ch.w. [szerzej: 12] Stanowisko takie prezentuje American Heart Association stwierdzając, że występowanie ch.w. powiązane jest z niską SES, przy czym niska SES wiąże się nie tylko z większym ryzykiem zachorowania na ch.w., ale także opóźnieniem występowania obserwowanych w krajach zachodnich trendów spadkowych umieralności z powodu ch.w., krótszym przeżyciem chorych, częstszym występowaniem standardowych czynników ryzyka wieńcowego, a także gorszym dostępem do nowoczesnych kardiologicznych metod diagnostyczno-terapeutycznych. Te zależności uzasadniają traktowanie niskiej SES jako czynnika ryzyka ch.w. [11]. Eksperci SP potwierdzili, że w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie ch.w. jest bardziej rozpowszechniona w grupach społecznych o niskiej SES, a ponadto ma miejsce ciągła odwrotna zależność pomiędzy SES i wielkością ryzyka ch.w., co oznacza, że każdy wyższy poziom dochodu i wykształcenia działa kardioprotekcyjnie [7; zob. także 13]. Warto dodać, że związek większego ryzyka ch.w. z niską SES, wyraźny w krajach północnej i zachodniej Europy, rozszerza się na pozostałe kraje kontynentu [14] i w chwili obecnej dotyczy także Polski [15], a różnice w rozpowszechnieniu ch.w. pomiędzy grupami społecznymi o niskiej i wysokiej SES w społeczeństwach rozwiniętych uległy pogłębieniu w ostatnich dekadach minionego stulecia [7, 11]. Dalszych badań wymaga objaśnienie mechanizmów patogenetycznych pośredniczących pomiędzy Probl Hig Epidemiol 2008, 89(3): 316-321 SES a stanem krążenia wieńcowego. Zwraca się obecnie uwagę m.in. na znaczenie w tym względzie mechanizmów behawioralnych, związanych z zachowaniami zdrowotnymi, które zależne są od statusu społecznoekonomicznego i wpływają na nasilenie standardowych czynników ryzyka ch.w., a także mechanizmów patofizjologicznych, obejmujących m.in. przewlekłą aktywację osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej z hipersekrecją kortyzolu, przewlekłą aktywację adrenergiczną i jej konsekwencje z aktywacją płytek krwi, zwiększoną aktywność białek zapalnych, w tym interleukiny IL-6, nieprawidłową funkcję śródbłonka naczyń i inne mechanizmy patofizjologiczne, które uruchamia przewlekły stres psychospołeczny powiązany z niską SES [5, 11]. Należy dodać, że również inne zaburzenia stanu zdrowia występują częściej w grupach o niskiej SES. Jak wskazuje W.C. Cockerham, „status socjoekonomiczny jest jednym z najmocniejszych i najbardziej spójnych wskaźników predykcyjnych zdrowia i długości życia”, a „ustalenia te dotyczą większości chorób (z kilkoma wyjątkami) i całej długości życia człowieka” [16]. Oznacza to, że problem niskiej SES jako czynnika zagrożenia zdrowia powinien być przedmiotem zainteresowania również innych, obok kardiologii, dyscyplin klinicznych, a w warstwie praktycznej powinien być przedmiotem wielodyscyplinarnych działań na poziomie polityki społecznej. Brak dostatecznego wsparcia społecznego a ryzyko choroby wieńcowej Zbyt niski poziom wsparcia społecznego i izolacja społeczna – to czynniki społeczne odgrywające istotną rolę w etiologii ch.w., których znaczenie potwierdzono w toku prac Statuskonferenz Psychokardiologie [8]. A. Rozanski w oparciu o wyniki 15 programów badawczych stwierdza, że mała sieć społeczna wiąże się z dwu-, a nawet trzykrotnym zwiększeniem ryzyka zachorowania na ch.w. u osób zdrowych. Ryzyko wystąpienia incydentów wieńcowych silnie zwiększa również niski poziom dostępnego wsparcia społecznego w subiektywnej ocenie osób badanych. Izolacja społeczna i brak dostatecznego wsparcia społecznego wpływają ponadto negatywnie na przebieg rozpoznanej ch.w. [17]. Eksperci SP potwierdzili istnienie tych zależności i stwierdzili ponadto, że wsparcie społeczne korzystnie wpływa na psychiczne konsekwencje zachorowania na ch.w., zmniejszając nasilenie lęku i depresji, a także poprawiając samoocenę i jakość życia chorych, a także zwiększa współczynniki przeżywalności pacjentów po przebyciu ostrego incydentu wieńcowego [8]. Należy dodać, że izolacja społeczna jest predyktorem śmiertelności i zachorowalności nie tylko w grupach osób z rozpoznanymi chorobami, w tym szczególnie z ch.w., ale także w populacji ogólnej, Skrzypek M. Psychospołeczne uwarunkowania ryzyka choroby wieńcowej w świetle ustaleń grupy badawczej ... przy czym wielkość ryzyka zdrowotnego związanego z izolacją społeczną jest porównywalna do siły negatywnego oddziaływania na zdrowie palenia tytoniu [18]. Znaczenie czynników psychicznych w rozwoju choroby wieńcowej Eksperci SP zweryfikowali znaczenie czynników psychicznych w etiopatogenezie ch.w., w tym m.in. depresji, lęku i wzoru zachowania A. W toku prac SP potwierdzono, że depresja jest czynnikiem etiologicznym ch.w., oddziałującym zarówno na drodze mechanizmów behawioralnych, poprzez promowanie zachowań wysokiego ryzyka wieńcowego, jak i psychofizjologicznych, związanych m.in. z aktywacją adrenokortykalnej części układu hormonalnego i procesów zapalnych powiązanych z progresją miażdżycy naczyń [9, 19]. Taką zależność potwierdzają wyniki co najmniej 16 prospektywnych programów badawczych, wskazujących na znamienną korelację pomiędzy depresją a zwiększonym ryzykiem ostrych incydentów wieńcowych [19]. Eksperci SP podkreślili ponadto, że depresja jest częstą konsekwencją ostrego zawału mięśnia serca, dotykającą 30-45% chorych, u których jest silnym predyktorem niekorzystnego rokowania [20]. Depresja u tych chorych zwiększa ryzyko zgonu od 2 do 7 razy, w zależności od cech grupy badanej i czasu trwania obserwacji [21]. Ponadto depresja u chorych po zawale serca jest nie tylko markerem niekorzystnej prognozy, ale także sprzyja występowaniu zaburzeń funkcjonalnych i pogarsza jakość życia, niezależnie od nasilenia organicznej patologii układu krążenia [20]. Szczególnie niekorzystne dla przebiegu ch.w. jest współwystępowanie depresji i izolacji społecznej (konstelacja określana jako typ osobowości D) [9]. Niekorzystny wpływ depresji na przebieg ch.w. zaznacza się szczególnie wyraźnie u chorych niestabilnych, a także w pierwszych miesiącach po przebyciu zawału i jest on prawdopodobnie słabszy u chorych ze stabilną ch.w. [9]. O ile patogenetyczna rola depresji w ch.w. nie budzi wątpliwości, to zasób dowodów dotyczących etiologicznej roli lęku w ch.w. nie pozwala obecnie, zdaniem ekspertów SP, na sformułowanie jednoznacznej konkluzji dotyczącej roli tego czynnika w rozwoju ch.w. [9]. Szczególnej uwagi wymagają wyniki prac zespołu badawczego SP dotyczące roli wzoru zachowania A (WZA) w etiopatogenezie ch.w. Osoby prezentujące wzór zachowania A cechują się, w przeciwieństwie do zrelaksowanych i wyciszonych osób typu B, nasiloną ambicją i agresją, żyją w ciągłym poczuciu presji czasu, charakteryzują się wrogością oraz silną potrzebą sprawowania kontroli [22]. Badania weryfikujących 319 znaczenie WZA jako czynnika ryzyka ch.w., uwzględniające „twarde” kliniczne punkty końcowe wskazują, że nie ma związku pomiędzy WZA i ryzykiem ch.w., a ponadto wykazuje się odwrotną zależność pomiędzy WZA i występowaniem incydentów wieńcowych, w związku z czym interwencje w obszarze prewencji kardiologicznej, ukierunkowane na modyfikację WZA, nie są obecnie zalecane [23]. W raporcie z prac SP sformułowano konkluzję zamykającą omawiany problem badawczy, że WZA nie może być traktowany jako czynnik ryzyka ch.w. [23]. Dalszych badań wymaga precyzyjne ustalenie roli etiopatogenetycznej w ch.w. tzw. „toksycznych” komponentów WZA, do których zalicza się przede wszystkim wrogość [22, 23]. W prospektywnych programach badawczych oceniających związek cechy „wrogość” z ch.w., obejmujących łącznie około 15.000 pacjentów wykazano, że wrogość wiąże się z ryzykiem ch.w., jednak siła tego związku nie uzasadnia w wystarczającym stopniu formułowania wskazań odnośnie diagnozowania i modyfikacji cechy „wrogość” w ramach prewencji pierwotnej i wtórnej, zależność ta jest więc pozbawiona w chwili obecnej praktycznego znaczenia [23]. Psychospołeczne uwarunkowania skuteczności modyfikacji standardowych czynników ryzyka choroby wieńcowej W nurcie analiz dotyczącym udziału czynników psychospołecznych w etiopatogenezie ch.w. eksperci SP podkreślili, że czynniki psychospołeczne, oddziałujące zarówno na poziomie makro-społecznym (pozycja socjoekonomiczna), mezo-społecznym (doświadczenie stresu, szczególnie w miejscu pracy, brak dostatecznego wsparcia społecznego), jak i jednostkowym (depresja), są ze sobą ściśle powiązane i wzajemnie od siebie zależne [7]. Tworzą one złożoną „sieć etiologiczną” ch.w., której integralnym elementem są ponadto czynniki behawioralne, to jest jednostkowe zachowania dotyczące m.in. sposobu żywienia, poziomu aktywności fizycznej, czy stosowania tytoniu, decydujące o poziomie ryzyka wieńcowego ocenianego według kryteriów określonych w ramach Framingham Heart Study. Podkreślono, że psychospołeczne czynniki ryzyka ch.w. wiążą ściśle się z indywidualnymi zachowaniami zdrowotnymi. Ten typ zależności objaśnia w części rolę czynników psychospołecznych w zwiększaniu ryzyka ch.w. Znaczenie praktyczne tego związku polega na tym, że czynniki psychospołeczne mogą decydować o nieskuteczności interwencji mających na celu redukcję standardowych czynników ryzyka u chorych z ch.w. W odniesieniu do tej kwestii eksperci SP przeanalizowali dane dotyczące skuteczności działań prewencyjnych ukierunkowanych na zaprzestanie palenia tytoniu przez chorych z ch.w. [24]. Stwierdzono, że 320 czynniki psychospołeczne stanowią istotną barierę decydującą o skuteczności zmian w tym zakresie, co wynika m.in. z faktu, że chorzy z depresją traktują palenie tytoniu jako metodę regulacji emocji. Tezę taką wspierają obserwacje wskazujące, że osoby nadal palące po przebyciu ostrego incydentu wieńcowego cechują się większym nasileniem zaburzeń depresyjnych w porównaniu do chorych niepalących lub tych chorych, którzy skutecznie zaprzestali palenia [24]. O efektywności prób zaprzestania palenia decydują ponadto cechy środowiska społecznego: chorzy dysponujący większymi zasobami wsparcia społecznego lepiej radzą sobie z objawami abstynencyjnymi, a wsparcie oddziałuje pozytywnie zarówno na etapie budowania intencji zaprzestania palenia (intention-building phase), jak i na etapie jej realizacji (withdrawal phase) [24]. Biorąc pod uwagę szeroki zasób danych dotyczących psychospołecznych uwarunkowań zachowań ryzyka zdrowotnego, które powiązane są z nasileniem standardowych czynników ryzyka ch.w., eksperci SP przyjmują stanowisko spójne z założeniami nowoczesnej promocji zdrowia, stwierdzając, że próby zmiany zachowań w ramach prewencji ch.w. muszą uwzględniać wpływ czynników społecznych, w tym zasoby społecznego wsparcia chorych i socjoekonomiczne, w tym finansowe ograniczenia, którym poddani są chorzy, wymuszające zachowania ryzyka zdrowotnego, lub powodujące, że stają się one dla chorych funkcjonalne [25]. Istotnym warunkiem efektywności działań prewencyjnych u chorych z ch.w. jest więc ich ukierunkowanie nie tylko na jednostkowe zachowania, ale także na ich psychospołeczne determinanty, w tym m.in. depresję, lęk, brak dostatecznego wsparcia społecznego, czy wysoki poziom stresu. Eksperci SP prezentują stanowisko, że wdrażanie programów prewencji wtórnej ch.w., które nie opierają się na wiedzy naukowej z zakresu nauk społecznych dotyczącej determinantów ludzkich zachowań, może być traktowane jako działanie nieprofesjonalne [25]. Wynika to z faktu, że czynniki psychospołeczne wpływają nie tylko na podejmowanie zachowań antyzdrowotnych, ale także decydują o poziomie motywacji do zmiany zachowań, jak i wpływają na podtrzymanie już zainicjowanych zmian w tym zakresie (adherence) [24, 25]. Realizacja tak sprofilowanych działań prewencyjnych wymaga upowszechnienia interdyscyplinarnej współpracy w obszarze kliniki kardiologicznej pomiędzy kardiologami i przedstawicielami nauk społecznych, w tym socjologami zdrowia i psychologami zdrowia. Należy w tym miejscu dodać, że również eksperci amerykańskiego Institute of Medicine, Division of Health Promotion and Disease Prevention, w działaniach prewencyjnych ukierunkowanych na choroby cywilizacyjne zdecydowany priorytet przyznają interwencjom uwzględniającym psychospołeczny Probl Hig Epidemiol 2008, 89(3): 316-321 kontekst jednostkowych zachowań wysokiego ryzyka zdrowotnego [26]. Analogiczne stanowisko prezentują eksperci NATO Advanced Research Workshop on Increase in Coronary Heart Disease in Central and Eastern Europe. W ich opinii w celu opanowania epidemii ch.w. w Europie centralnej i wschodniej konieczne jest wdrażanie interwencji behawioralnych, ukierunkowanych na wzmacnianie relacji społecznych, zwalczanie izolacji społecznej, a także uczenie ludzi takich sposobów radzenia sobie ze stresem, które nie angażują zachowań antyzdrowotnych. Wymaga to interwencji wykraczających poza poziom indywidualny, obejmujących działania na poziomie polityki społecznej, opierające się na wykorzystaniu wiedzy z zakresu nauk społecznych [27]. Podsumowanie Eksperci inicjatywy badawczej Statuskoferenz Psychokardiologie zweryfikowali wyniki badań naukowych dotyczących psychospołecznych aspektów ch.w. Potwierdzono, że istotne znaczenie w rozwoju ch.w., obok standardowych czynników ryzyka wieńcowego, mają czynniki społeczne, w tym stres związany z pracą zawodową, niski poziom wsparcia społecznego i niska pozycja socjoekonomiczna oraz czynniki psychiczne, spośród których istotną rolę w rozwoju i przebiegu ch.w. odgrywa depresja. W odniesieniu do innych czynników psychicznych zasób dowodów jest zbyt mały (lęk, wrogość), albo ich udział w etiopatogenezie ch.w. został zanegowany (wzór zachowania A). Przedmiotem uwagi klinicystów powinno być znaczenie czynników psychospołecznych jako determinantów zachowań wysokiego ryzyka zdrowotnego, decydujących o poziomie ryzyka wieńcowego ocenianego według kryteriów zdefiniowanych w ramach Framingham Heart Study. Problem ten dotyczy szczególnie tych pacjentów z ch.w., u których nie udaje się spowodować w ramach prewencji wtórnej pożądanych prozdrowotnych zmian w zakresie stylu życia. Częstą przyczyną takiej sytuacji jest współistniejący stres psychospołeczny, depresja i izolacja społeczna. Modyfikacja tych czynników może ułatwić zmiany w zakresie stylu życia chorych [17]. Podsumowując należy stwierdzić, że nowoczesne programy prewencji ch.w. powinny uwzględniać fakt, iż zachowania zdrowotne mają miejsce w określonym kontekście psychospołecznym. W związku z tym klinicyści powinni szerzej diagnozować i leczyć depresję, mobilizować zasoby wsparcia społecznego u pacjentów z ch.w., a także stosować wskaźniki SES do stratyfikacji ryzyka w tej grupie chorych, zwracając szczególną uwagę na osoby o niekorzystnym profilu psychospołecznym jako szczególnie narażone na niekorzystny przebieg choroby i oporne na zmiany zachowań zdrowotnych. Skrzypek M. Psychospołeczne uwarunkowania ryzyka choroby wieńcowej w świetle ustaleń grupy badawczej ... 321 Piśmiennictwo / References 1. Jordan J, Bardé B, Zeiher AM. Psychokardiologie heute. Herz 2001; 26: 335-344. 2. Jordan J, Bardé B, Zeiher AM (red.) Contributions towards evidence-based psychocardiology. A systematic review of the literature. American Psychological Association, Washington 2007. 3. Thomas RJ. Behavioral cardiology – where the heart and head meet. Business briefing: US Cardiology 2006, 214-216. www. touchcardiology.com 4. Strike PC, Steptoe A. Psychosocial factors in the development of coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 2004; 46(4): 337-347. 5. Stansfeld S, Marmot M. Introduction [w:] Stansfeld S (red): Stress and the heart: psychosocial pathways to coronary heart disease. BMJ Publishing Group, London 2001: 1-4. 6. Skrzypek M. Kardiologia behawioralna – przedmiot i aplikacje. Socjologia zdrowia i choroby w działaniu w obszarze badań nad chorobą wieńcową. [w:] Piątkowski W, Płonka-Syroka B (red): Socjologia i antropologia medycyny w działaniu. Wyd. Arboretum, Wrocław 2008: 55-80. 7. Rugulies R, Siegrist J. Sociological aspects of the development and course of coronary heart disease. Social inequality and chronic emotional distress at the workplace [w:] Jordan J, Bardé B, Zeiher AM (red): Contributions towards evidencebased psychocardiology. A systematic review of the literature. American Psychological Association, Washington 2007: 13-33. 8. Titscher G, Schöppl Ch. The significance of partnership for development and clinical course of coronary heart disease. http://portal.uni-freiburg.de/psychokardio (strona internetowa grupy badawczej “Statuskonferenz Psychokardiologie”). 9. Hermann-Lingen C, Buss U. Anxiety and depression in patients with coronary heart disease. [w:] Jordan J, Bardé B, Zeiher AM (red): Contributions towards evidence-based psychocardiology. A systematic review of the literature. American Psychological Association, Washington 2007: 125-157. 10. Peter R, Siegrist J. Psychosocial work environment and the risk of coronary heart disease. Int Arch Environ Health 2000; 73 (supl.): S41-S45. 11. Kaplan GA, Keil JE. Special report: socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature. AHA Medical/Scientific Statement. Circulation 1993; 88(4): 1973-1998. 12. Skrzypek M. Niski status socjoekonomiczny jako społeczny czynnik ryzyka choroby wieńcowej u progu XXI wieku. Pol Przegl Kardiol 2004; 6(1): 27-34. 13. Tyroler HA. The influence of socioeconomic factors on cardiovascular disease risk factor development. Prev Med 1999; 29: S36-S40. 14. Mackenbach JP, Cavelaars AE, Kunst AE i wsp. Socioeconomic inequalities in cardiovascular disease mortality. An international study. Eur Heart J 2000; 21: 1141-1151. 15. Rywik S, Piotrowski W, Broda G. Czy nierówności w stanie zdrowia zależne od czynników społecznych dotyczą także Polski? Pol Arch Med Wewn 2003; 109: 383-394. 16. Cockerham WC. Medical sociology. Pearson, Upper Saddle River, New Jersey 1998. 17. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999; 99: 21922217. 18. House JS. Social isolation kills, but how and why? Psychosom Med 2001; 63: 273-274. 19. Das S, O’Keefe JH. Behavioral cardiology: recognizing and addressing the profound impact of psychosocial stress on cardiovascular health. Curr Atheroscler Rep 2006; 8: 111118. 20. Jordan J, Bardé B. Introduction: a new scientific discipline. [w:] Jordan J, Bardé B, Zeiher AM (red): Contributions towards evidence-based psychocardiology. A systematic review of the literature. American Psychological Association, Washington 2007: 3-10. 21. Frasure-Smith N, Lesperance F. Coronary artery disease, depression and social support: only the beginning. Eur Heart J 2000; 21: 1043-1045. 22. Steinhart MJ. Emotional aspects of coronary artery disease. A Scope Publication, Kalamazoo, Michigan 1994. 23. Myrtek M. Type A behaviour and hostility as independent risk factors for coronary heart disease. [w:] Jordan J, Bardé B, Zeiher AM (red): Contributions towards evidence-based psychocardiology. A systematic review of the literature. American Psychological Association, Washington 2007: 159-183. 24. Barth J, Bengel J. Smoking cessation in patients with coronary heart disease: risk reduction and an evaluation of the efficacy of interventions. [w:] Jordan J, Bardé B, Zeiher AM (red): Contributions towards evidence-based psychocardiology. A systematic review of the literature. American Psychological Association, Washington 2007: 83-105. 25. Schlicht W, Kanning M, Bös K. Psychosocial interventions to influence physical inactivity as a risk factor: theoretic models and practical evidence. [w:] Jordan J, Bardé B, Zeiher AM (red): Contributions towards evidence-based psychocardiology. A systematic review of the literature. American Psychological Association, Washington 2007: 107-123. 26. Smedley BD, Syme SL. Introduction: a social environmental approach to health and health interventions. [w:] Smedley BD, Syme SL (red): Promoting health. Intervention strategies from social and behavioral research. Washington D.C. 2000: 1-36. 27. Kristenson M, Cain VS, Weidner G. What have we learned so far? Implications for prevention [w:] Weidner G, Kopp MS, Kristenson M: Heart disease: environment, stress and gender. IOS Press, Amsterdam 2002; 353-363.
