Pierwszy Dzwonek - [wersja pdf]

Załącznik nr 1
do regulaminu projektu „Pierwszy dzwonek”
Dąbrowa Tarnowska, dn. .......................2014r.
(miejscowość, data)
Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
33-200 Dąbrowa Tarnowska, Rynek 34
(adresat)
Deklaracja uczestnictwa w projekcie „Pierwszy dzwonek”
polegającego na przyznaniu wsparcia dla uczniów z rodzin wielodzietnych 4+
z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans edukacyjnych.
Deklaracje przyjmowane są do dnia
1. Wnioskodawca:
Imię i nazwisko wnioskodawcy:
Adres zamieszkania wnioskodawcy:
Telefon:
2. Dane uczniów, objętych deklaracją:
Imię i nazwisko ucznia:
1.
Data urodzenia:
Klasa:
Imię i nazwisko ucznia:
2.
Data urodzenia:
Klasa:
Imię i nazwisko ucznia:
3.
Data urodzenia:
Klasa:
Imię i nazwisko ucznia:
4.
Data urodzenia:
Klasa:
Imię i nazwisko ucznia:
5.
Data urodzenia:
Klasa:
Imię i nazwisko ucznia:
6.
Data urodzenia:
Klasa:
str. 1
3. Liczba wszystkich dzieci w rodzinie wielodzietnej 4+: ……………
Dąbrowa Tarnowska.. .………2014r.
…………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Wyjaśnienia:
 pełnoletni uczeń składa deklarację samodzielnie,
 dziecko– należy przez to rozumieć dziecko w wieku do 18 roku życia lub pozostające na
utrzymaniu rodziców lub rodzica/opiekunów lub opiekuna prawnego dziecko do 24 roku życia,
uczące się lub studiujące,
 uczeń– należy przez to rozumieć dziecko uczęszczające do szkoły podstawowej, gimnazjum lub
szkoły ponadgimnazjalnej,
 rodzina wielodzietna 4+ – należy przez to rozumieć rodzinę, składającą się z rodziców lub
rodzica/ opiekunów lub opiekuna prawnego oraz 4 lub więcej dzieci(przy czym przynajmniej jedno
z dzieci jest uczniem), i której wszyscy członkowie mający status ucznia zamieszkują na obszarze
województwa małopolskiego,
 wsparcie w ramach projektu przysługuje niezależnie od dochodu rodziny,
 Gmina / MGOPS – jest uprawniona do weryfikacji oświadczeń wnioskodawców o spełnianiu
kryteriów do udzielenia wsparcia
Informacja dotycząca sposobu wypłaty przyznanego wsparcia
W przypadku zakwalifikowania naszego wniosku do projektu „Pierwszy dzwonek” proszę
o następujący sposób wypłaty przyznanego świadczenia (właściwe zaznaczyć):
1.
Wypłata gotówki w kasie Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w
Dąbrowie Tarnowskiej, Rynek 34, pok. nr 6.
2.
Wypłata przelewem
………………………...
na
wskazane
konto
bankowe:
nazwa
banku
Nr konta:
…………………………………………………………………………………………
Dąbrowa Tarnowska.. .………2014r.
…………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Oświadczenie
Oświadczam, co następuje:
1. Zapoznałem/łam się z regulaminem projektu „Pierwszy dzwonek”, polegającego na
przyznaniu dotacji dla gmin na udzielenie wsparcia dla uczniów z rodzin
wielodzietnych 4+ z województwa małopolskiego w zakresie zwiększania ich szans
edukacyjnych – znajdującym się w siedzibie M-GOPS w Dąbrowie Tarnowskiej oraz
zamieszczonym na stronie internetowej www.mgopsdt.pl
2. Spełniam kryteria udziału określone w ww. regulaminie,
str. 2
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w deklaracji danych osobowych moich
oraz moich dzieci / osób pozostających pod moją opieką i przyjmuję do wiadomości,
że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Gmina Dąbrowa Tarnowska,
adres: Rynek 34, 33-200 Dąbrowa Tarnowska – Miejsko-Gminny Ośrodek
Pomocy Społecznej
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust.
1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.);
3) dane osobowe zawarte w deklaracji będą przetwarzane wyłącznie w celu
przeprowadzenia procedury przyznania przez Województwo Małopolskie
dotacji celowych dla gmin na udzielenie wsparcia oraz procedury przyznania i
rozliczenia przez gminy tego wsparcia;
4) dane osobowe zawarte w deklaracji zostaną powierzone do przetwarzania
Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Małopolskiego i Regionalnemu
Ośrodkowi Polityki Społecznej w Krakowie;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia;
6) mam prawo dostępu do treści danych osobowych zawartych w deklaracji ich
poprawiania.
4. Zobowiązuję się do wydatkowania kwoty otrzymanego wsparcia zgodnie
z przeznaczeniem określonym w regulaminie.
5. Zobowiązuje się, że po wydatkowaniu kwoty przyznanego wsparcia złożę w MGOPS
w terminie do 30.09.2014r. stosowane oświadczenie wg załącznika nr 5 do
regulaminu projektu „Pierwszy dzwonek”. (wzór oświadczenia do udostępnienia
w MGOPS oraz na stronie internetowej www.mgopsdt.pl)
6. Dane podane w deklaracji są prawdziwe.
7. W przypadku podania w deklaracji nieprawdziwych danych lub w przypadku
wydatkowania kwoty otrzymanego wsparcia niezgodnie z przeznaczeniem
określonym w regulaminie, zobowiązuję się do zwrotu Gminie Dąbrowa Tarnowska
kwoty stanowiącej równowartość przyznanego wsparcia.
Dąbrowa Tarnowska.. .………2014r.
(miejscowość i data)
…………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
str. 3